急淋B骨穿检测基因多久一次好？

       『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。
第122期，我们有幸邀请到山东大学齐鲁儿童医院（济南市儿童医院）血液肿瘤科的李府主任，问答专题为“儿童血液肿瘤”。

       Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

       Q：男孩，4岁。2018年11月确诊急性B淋巴细胞白血病（标危），现在维持治疗中，每两个月打一次鞘，现已经打17次鞘。今年7月复查，骨穿幼稚细胞4.8%，微小残留病变（20万单位）未见异常细胞。请问：

       （1）是否有复发趋势？需要加疗程吗？

       （2）是否维持效果不好？

       （3）患儿一共要打多少次鞘？

       A：目前的结果不能诊断疾病复发，可继续现有维持治疗，但治疗过程中需动态监测外周血细胞形态、骨髓细胞学及微小残留病灶以了解疾病状态。

       急淋标危化疗过程中目前方案上一共17次鞘注，完成后不再增加，但需要每3个月复查1次脑脊液，直至停药。

02

       Q：女孩，3岁。1岁时发病，采用急淋高危方案，目前已结疗。结疗后第四个循环肝功一直高，前期谷丙转氨酶（ALT）1190，输了13天美能和天兴，一直吃着美能和易善复，后来查的时候又涨到190，现在一天三次美能和阿拓莫兰。请问：怎样才能控制住肝功？

       A：维持治疗中单纯谷丙转氨酶达正常值高限的10倍以内是不需要调整治疗，但要同时关注胆红素水平。如果血象也低，需要减低剂量。

       目前保肝药物作用不明确，可能影响化疗药物疗效，如果肝酶在一定范围内是不建议常规使用的。另外需要注意排查嗜肝病毒如EBV、CMV等感染。

03

       Q：女孩，5岁。2019年10月确诊为急性B淋巴细胞白血病，检测46种基因全阴性，PCR检测MEF2D基因重排阳性。用VDLP方案诱导治疗，第15天微小残留病变（MRD）＜0.01。MEF2D基因重排转阴。后走GCCC高危方案。在最后一个疗的时候检测基因，查出MEF2D基因飘高，有转阳的现象，医生建议移植，再次复查基因，送检了2家医院，检测均显示阴性，微小残留病变（MRD）＜0.01。孩子状态比较好，现在维持阶段第13天。请问：

       （1）根据孩子现在的情况，需要考虑移植吗？

       （2）骨穿检测基因多久一次好？

       A：携带MEF2D融合基因的患儿预后较差，5年生存率仅40%左右。你的孩子已经按照高危方案化疗，治疗过程中出现基因转阳，是有移植指征的。但再次复查且送检2家单位基因均为阴性，且MRD＜10-4。

       两次复查间隔时间多长？若时间很短，且目前病情平稳，建议每2~3月监测骨髓基因及MRD。如再次转阳，则建议尽快移植。

04

       Q：女孩，3岁。2岁时发病，急性B淋巴细胞白血病（中危），目前顺利结疗，第一个维持第五天。维持期间化疗药甲氨蝶呤有口服和肌肉注射两种方式，想进一步了解这两种方式。请问：

       （1）哪种方式效果更好些？

       （2）孩子年龄小，考虑到打针不配合，想选口服，这样对治疗效果有影响吗？

       A：甲氨蝶呤可采用口服、皮下注射、肌肉注射等方式。目前急性淋巴细胞白血病方案中维持治疗阶段甲氨蝶呤多采用口服方式。

       肌肉注射部分可减轻胃肠道反应。疗效两者相比尚没有大宗试验数据。

05

       Q：男孩，5岁。4岁时发病，白血病。第十疗出现了并发症，导致血压偏高、心率稍快。请问：

       （1）孩子血压偏高，心率一直稍快。怎样才能好转？

       （2）孩子一直没食欲，第十疗出现了并发症，这些对于最后一个疗程影响大吗？

       A：孩子应该是急淋吧？第十疗应该是延迟强化治疗VDLD，急淋化疗中激素类药物可引起高血压，有的化疗药物还可能有心脏毒性、肾毒性等，同时白血病本身可以侵犯神经、肾脏等系统，上述多种原因均可引起血压升高。

       建议进一步行颅脑MR、心脏、肾脏及大血管超声、心电图、心功能、肾功能、内分泌激素、血铅汞等检查。

       孩子血压高可能会伴随心率加快，建议请专业医师会诊调整使用降压药。

06

       Q：女孩，11岁。9岁时发病，急性B淋巴细胞白血病，化疗三疗后进行骨髓移植，微小残留病变（MRD）于化疗88天转阴，BCR-ABL融合基因阳性。移植后第四个月微小残留病变（MRD）阴性，融合基因0.2*10-5，吃达沙替尼半个月后基因转阴。目前移植后九个月，融合基因和MRD都是阴性，请问：以孩子的情况来看，多久可以停达沙替尼？停药后会不会反复？

       A：达沙替尼为第二代酪氨酸激酶抑制剂，对于BCR-ABL基因阳性的白血病的治疗，尤其是对于伊马替尼治疗失败者疗效显著。

       除了T315I突变外，达沙替尼抑制几乎所有伊马替尼耐药的突变，全面克服伊马替尼耐药，并且能透过血脑屏障。

       达沙替尼用药时间目前尚无定论，大部分学者认为干细胞移植后骨髓分子生物学持续缓解，可以继续该药治疗至少1年，可减少白血病的复发。

       亦有部分患者因水肿、浆膜腔积液、恶心、呕吐、皮疹等无法耐受而停药。

07

       Q：女孩，6岁。6岁时发病，白血病，目前在治疗中，三疗开始使用黄药水。请问：黄药水后口腔溃疡怎么办？

       A：对口腔溃疡应以预防为主，在化疗过程中应注意口腔卫生，进食前后要漱口，多饮水，应进食高营养流质或半流质饮食，避免食用对口腔黏膜有刺激性的食物，如过热、辣或者酸性食物等，避免食用易损伤口腔黏膜的食物如鱼、虾等。

       如果已发生口腔溃疡，可给予康复新液、生长因子凝胶等促进黏膜修复药物漱口、涂抹，口腔溃疡较严重、疼痛剧烈，可给予2%利多卡因溶液局部涂抹止痛。

       因血液病人免疫力低下，极易在口腔溃疡基础上合并真菌感染，这时可给予2%~4%碳酸氢钠溶液漱口，或者制霉菌素类药物涂抹。

       若病情发展至严重感染，病人出现发热等全身症状时，需尽早明确病原，给予相应的抗感染治疗，以控制病情。

08

       Q：女孩，5岁时发病，急性B淋巴细胞白血病（标危）。现在6个大疗程结束，进入维持期了。请问：

       （1）现在有必要做个骨穿看一下微小残留病变吗？

       （2）急淋B复发的几率高吗？

       A：（1）可不做。

       （2）急性B淋巴细胞白血病根据患儿的年龄、初诊时白细胞数、基因、染色体、MRD等因素危险度分层分为标危、中危及高危，不同危险度分层其预后不同。

       就其分子遗传学异常分析，存在BCR-ABL、MLL基因的易位、Ph样ALL的持续缓解时间短，复发机率高，预后差。

       而E2A/PBX1、TEL/AML1预后相对较好，尤其是TEL/AML1阳性者预后最佳。据文献统计，急性B淋巴细胞白血病其10年总生存率（OS）可达80%以上，其中标危组患儿10年的OS可达90%以上，高危组10年的OS亦能达到60%。

09

       Q：男孩，4岁。3岁时发病，白血病，标危，2015方案，第二个门冬结束一个礼拜了。门冬第二天验血血脂有点高，其中甘油三酯4点多。请问：

       （1）现在需要复查一下吗？

       （2）什么时候可以正常饮食？

       A：（1）可以复查，空腹抽血，包括淀粉酶、脂肪酶的复查。

       （2）门冬酰胺酶用药后可引起急性胰腺炎，重症者可危及患儿生命，应严格控制患儿饮食，避免暴饮暴食：

       严格控制期：在用药前3天、用药中及停药后的2周内为严格控制期，此期应选择清淡易消化的低脂低糖食物；

       饮食质量过渡期：为停药后的第2周~4周，此期可逐渐过渡到普通饮食。

       每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

问题整理 | 陈蕾

责编 | 左佳

排版 | 冯橙橙

校对 | 何飞