质子放疗与普通放疗各有什么副作用？会影响智力吗？

        向日葵志愿者 | 石立哲

        排版 | mao

        校对 | 春泥 张铮

        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章后留言，专家老师会选取相关的问题进行回答。

        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

        第62期，我们有幸邀请到台湾林口长庚纪念医院质子暨放射治疗中心曾振淦医生，为我们解答关于儿童肿瘤放疗方面的问题。

​

        曾振淦，林口长庚纪念医院质子暨放射治疗中心主治医师，放射肿瘤科主治医师，罗东博爱医院放射肿瘤科主任。

        本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。

01

        Q：男孩，8岁，胚胎横纹肌肉瘤。开腹活检确诊后接受化疗，6个疗程后手术成功切除肿瘤。请问术后多久放疗最合适？肿瘤位置在盆腔，放疗选择什么样的机器最适合？

        A：盆腔的横纹肌肉瘤，一般难以做到扩切手术完全摘除，因此手术后需要安排瘤床的放射治疗，盆腔的放射治疗如果考虑疗效，可以选择直接加普放、TOMO放疗或是质子治疗，治疗的剂量相同、疗效也相当；如果考虑保护盆腔的正常组织或是减少盆腔外的生殖构造，以及近盆腔端大腿骨的损伤，质子治疗可能是比较好的选择。放疗的时机一般在手术后伤口复原良好的情况下就可以考虑进行。

02

        Q：男孩，11岁，腺泡鼻窦横纹肌肉瘤。今年2月底淋巴结肿大就医，3月下旬淋巴结活检确诊：腺泡鼻窦横纹肌肉瘤，伴双侧颈部、纵隔及右肺门淋巴结转移，右侧筛窦，上额窦及蝶窦见一范围47 mm × 22 mm软组织密度影。3月28日开始化疗，目前完成1疗AVCP，2疗IEVD，肉眼可见颈部淋巴结明显缩小，待复查。请问：主治医生建议4疗后手术，该位置手术可能会引起哪些副作用？ 孩子这种情况，适合做质子治疗还是普通放疗？质子和普放后各有什么副作用呢？

        A：鼻窦区的横纹肌肉瘤，手术治疗大概只能进行到局部切除，鼻窦的局部切除一般而言不会造成太大的伤害，但是因为无法达到扩切的程度，因此术后在鼻窦的局部需要加上放射治疗，因为肿瘤原先侵犯了鼻窦、双侧颈部淋巴结、纵隔及右肺门淋巴结，实际上需要放射治疗的范围会尽量包括原先受侵犯的区域，造成的影响可能有：头颈部的口干，颈部的硬化，吞咽疼痛以及肺部的发炎反应。使用质子治疗或是普通放疗，在治疗期间发生的反应大致相同，只是远期的伤害，质子治疗相对会比较小。

03

        Q：男孩，11岁，鼻咽部腺泡型横纹肌肉瘤伴淋巴结转移。2月21日发现，3月21日确诊，3月26日开始化疗，目前即将开始第3次化疗，请问后期放疗时是否适合用质子治疗？或者TOMO放疗？亦或是有其他设备或技术的选择？

        A：放射治疗如果考虑疗效，可以选择普放、TOMO放疗或是质子治疗。治疗的剂量相同、疗效也相当；如果考虑保护鼻咽、头颈部的正常组织，减少邻近构造的损伤，质子治疗可能是比较好的选择。

04

        Q：女孩，1岁，横纹肌肉瘤。左大腿处首先发现有肿块，去儿童医院检查发现左侧腹腔内也有多发肿块，做了切片病理的手术，确认为胚胎型横纹肌肉瘤，目前准备化疗。请问这种多发型的肿瘤通过化疗可以做到全部清除的效果吗？

        A：左大腿的横纹肌肉瘤，如果伴随有左侧腹腔内的多发肿块，比较可能是淋巴结转移，即使化疗后肿瘤完全消失，还是尽量要安排局部的巩固治疗降低 复发的风险，但是因为患儿只有1岁大，放疗的使用时机还是要特别考虑。

05 

        Q：男孩，14岁，膀胱横纹肌肉瘤胚胎型，淋巴结转移，手术未能清扫。肿瘤完整切除，切缘阴性，Ki67-5%~10%（十）。后尿道全切，膀胱部分切除，直肠造瘘。目前接受手术后VAC方案第1个疗程。请问可以选择质子治疗吗？

        A：膀胱肿瘤完整切除，切缘阴性，肿瘤原发区暂时不需要放射治疗，需要进行放射治疗的，应该是没有清扫的淋巴结区。盆腔的放射治疗如果考虑疗效，可以选择直加放疗、TOMO放疗或是质子治疗，治疗的剂量相同、疗效也相当；如果考虑保护盆腔的正常组织，或是减少盆腔外的生殖构造和近盆腔端大腿骨的损伤，质子治疗可能是比较好的选择。

06

        Q：男孩，4岁，腹膜后神经母细胞瘤，四期高危。拟化疗8个疗程，目前4疗后，手术完毕，术后做B超显示还有肿瘤性淋巴结，医生说先化疗后观察。请问质子治疗可以治神经母细胞瘤四期高危吗？治疗效果怎样？只能去台湾做吗？

        A：四期高危腹膜后神经母细胞瘤，经过化疗及手术后，瘤床仍有残余肿瘤的可能时，术后一般会建议安排放疗巩固，放疗可以选择普放、TOMO放疗或是质子治疗，以降低局部肿瘤复发的风险。但是四期高危神母，复发的风险，不只在局部瘤床，其他远处的播散转移进展也是常见的。质子治疗可以在台湾进行，其他的普放、TOMO放疗，内地的许多医院都可以提供治疗。

07

        Q：男孩，2岁，神经母细胞瘤（右肾上腺）。化疗（伊立替康，环磷酰胺，多柔比星，长春新碱，顺铂，依托泊苷）4个疗程后手术，目前第5个疗程已经结束。请问放疗的话需要几次？有什么后遗症吗？

        A：右肾上腺神经母细胞瘤，如果是低期别的，经过手术完整切除及化疗后，一般不太需要安排放疗。高期别的神母，术后有残留时，会考虑安排放疗巩固，剂量会依照残余的肿瘤量及之前接受的化疗方案有不同的剂量安排，一般来说介于20-40戈雷之间，后遗症主要是担心腰椎骨骼的发展影响。

08

        Q：女孩，8岁，神母细胞瘤，四期高危。原发灶肾上腺，有椎管、骨头、颈部淋巴转移，正在接受术前化疗，已化疗2个疗程。骨转移化疗后会消失吗？能接受放疗吗？

        A：四期高危有骨转移的神母，化疗后会消失，只是结疗后复发几率较高，一般骨转的放疗，目的在于减轻疼痛不适的症状。

09

        Q：女孩，8岁，脉络丛癌。2017年2月28日确诊，位置为右额叶，在北京进行手术全切，阔切了0.5cm，手术后放疗全脑全脊柱15次，局部16次，化疗8个疗程（依托泊坩、环磷酰胺、长春新碱、顺铂），目前结疗复查中。请问这个病的预后情况如何？有痊愈的可能性没？五年内不复发，是不是复发的几率就很小了？ 

        A：脉络丛癌，接受了手术全切，术后放疗及化疗，痊愈的机会应该超过5成。五年内不复发，复发的几率就很小，但是脉络丛癌要注意是否有p53基因突变的情况，若有突变的情况，后续次发肿瘤发生的机会高。

10

        Q：男孩，1岁，间变性室管膜瘤，脉络丛癌，非典型畸胎样/横纹肌样瘤（AT/RT）。孩子4个多月出现呕吐，2018年2月在上海某医院确诊脑瘤，2月14日在某儿科医院做肿瘤切除手术，术后7家医院做出三个病理结果，分别是：间变性室管膜瘤，脉络丛癌，非典型畸胎样/横纹肌样瘤（AT/RT）。3月份开始在某医院化疗，5个疗程后复发，2018年7月到某脑科医院化疗，至今已化疗十余次，核磁复查显示控制住了，但是复发肿瘤还在，现在孩子精神状态很好，没有明显症状。目前化疗维持中。请问这个年龄可以接受放疗吗？不同的病理结果放疗方案该如何选择？放疗前还需要手术将复发的化疗没有完全消除的肿瘤切除吗？

        A：这么小的年龄，间变性室管膜瘤是可以接受放疗的，而脉络丛癌，AT/RT在化疗无法达成良好控制的情况下或是结疗时仍有肿瘤时，可以接受放疗，如果残余肿瘤可以通过再次手术移除，这对于局部的肿瘤控制是有帮助的。

11

        Q：男孩，7岁，脑膜弥漫性神经外胚叶肿瘤(即胚胎性肿瘤NEC)。2018年8月出现间歇头痛伴有感冒咳嗽，后19年1月流感发烧退烧后头痛剧烈，初步诊断脑膜脑炎，医治一段时间后核磁发现病情进展，期间没有头痛其他症状，住院活检检出恶性肿瘤，放疗20次，5月8日已结束，后续准备化疗。请问台湾是否有这样的肿瘤案例？现在已经放疗了，还能做质子治疗吗？

        A：脑膜弥漫性神经外胚叶肿瘤，是罕见病例，美国2017年发表的文献回顾也只搜集了19例。临床处理上还是按照原始神经外胚层肿瘤（PNET）的治疗方案，合并使用化疗及全脑全髓放疗。已经使用了一般放疗，就不需要再接受质子治疗了。

12

        Q：男孩，6岁，原始神经外胚层肿瘤（PNET）。在武汉某医院确诊，不能做手术，保守治疗，化疗1个疗程后在北京某医院手术切除肿瘤，于3月中旬回当地某医院继续化疗，目前在第3个疗程化疗中。医院给出的方案是要先做11个疗程的化疗，但是小孩化疗反应很重，身边有鼻咽癌的患者在上海是化放疗一起做，5个月就结束，现在如果按方案光化疗就得1年，想咨询下专家，PNET这个病化疗疗程应该多少合理？化疗和放疗怎么衔接？放疗要放多少次？

        A：6岁的原始神经外胚层肿瘤（PNET），经过手术切除后，应该要加上术后放疗及化疗，放疗的时间尽量在手术后1-2个月内开始，标准放疗包括全脑和全脊髓13-18次，瘤床追加放疗12-18次。化疗的疗程，一般在6-12疗，需要看肿瘤控制情况做出调整。

13

        Q：男孩，11岁，视路胶质瘤，脑肿瘤鞍区占位。2019年1月11日手术，肿瘤大部分切除，仅有少数残留。病理为毛细胞星形细胞瘤一级，现未进行放化疗，观察中。请问视路胶质瘤放疗好还是化疗效果好？放疗远期副作用大吗？会影响智力吗？

        A：视路胶质瘤，文献的统计结果一般是放疗效果优于化疗，但是在年纪小的病患、以及有神经纤维瘤病体质的病患，尽量以化疗为主要治疗，放疗的远期副作用主要是影响垂体内分泌功能，智力的影响一般不会太严重。

14

        Q：女孩，3岁，毛粘液样星型细胞瘤。手术切除近80%，化疗至今半年。请问质子放疗对这种瘤效果怎么样？是不是副作用小？什么时候做质子放疗更好一些？

        A：毛粘液样星型细胞瘤术后有残留，考虑年纪还小，一般在术后会先建议使用化疗，化疗效果不佳时才会考虑放疗，文献的统计结果一般是放疗效果优于化疗。目前欧美针对这类型低级别的肿瘤，正在尝试使用靶向药物治疗， 初步成果显著，疗效确立后有机会成为标准疗法之一。

15

        Q：男孩，18岁，软组织肉瘤。原发位在肩膀，按良性包块手术切除，术后病理显示横纹肌肉瘤，化疗后13天又出现包块，接受二次手术，并植入粒子。后化疗8次，结疗后4个月，在靠近颈部第3次复发。请问接下来该怎么治疗？现在我们的主治医生要求穿刺，再化疗，但孩子不同意再化疗，真不知怎么办。恳求您在百忙之中回复！

        A：复发在原发肿瘤附近的横纹肌肉瘤，如果没有发生远处移转，在拒绝化疗的情况下，可以先使用局部治疗(手术、放疗)来处置。

16

        Q：女孩，2岁，膀胱上皮样肉瘤。膀胱肿瘤切除后化疗8个疗程，治疗过程顺利，未发现转移和复发。请问这种情况下可以接受放疗吗？需要再进行化疗吗？

        A：膀胱上皮样肉瘤，复发转移机率高，一般会建议在局部追加放疗，但是因为年纪只有2岁，化疗控制理想，建议维持化疗，暂时先不进行放疗。

17

        Q：女孩，3岁，肺母细胞瘤二型。2019年2月反复咳嗽1月余，2次抽取胸腔积液，封闭式引流，3月6日手术切除，化疗方案有十多次，目前已化疗2个疗程。请问①需要放疗吗？②现在肺母细胞瘤的治疗有没有最新方法？ 

        A：肺母细胞瘤的治疗，还是以手术为主，术后辅助治疗也是以化疗较多。放疗的使用主要在于肿瘤无法完全切除时才会考虑。此种肿瘤发生率不高，没有更新的治疗方式，虽然知道大多数的病例有DICER基因的突变影响，目前没有相关的治疗应用。

18

        Q：男孩，2岁，视网膜母细胞瘤。2018年8月确诊，CT显示视神经增粗，随后眼摘，病理结果显示视神经纵切面断端有肿瘤细胞，采用CEV方案化疗12个疗程，目前第10疗已结束，19年2月、5月核磁都显示视神经残端强化，两次对比强化范围无明显变化。请问：1、这种情况是否需要放疗？ 2、视母采用哪种放疗方式效果比较好？

        A：视网膜母细胞瘤，术后视神经纵切面断端有肿瘤细胞，术后会建议安排眼窝处的放疗降低复发风险，单侧眼窝的放射治疗如果考虑疗效，可以选择直加放疗、TOMO放疗或是质子治疗，治疗的剂量相同、疗效也相当；如果考虑保护另一侧的眼窝或是减少垂体及脑部的伤害，质子治疗可能是比较好的选择。

19

        Q：男孩，12岁，急淋B，中枢神经白血病，脑垂体病变。急淋已于2018年9月1日到2019年4月28日在湖南某医院完成化疗，开始3个化疗，接着4个甲氨蝶呤，5个培门冬间隙，4月22日到4月28日一个诱导（阿糖胞苷加培门冬）。5日到现在发烧肺部感染住院。中枢神经白血病与脑垂体病变未做特殊处理。请问中枢神经白血病和脑垂体病变要不要放疗？

        A：早期的中枢神经白血病和脑垂体病变会安排放疗，但是新近的白血病治疗，药物控制的疗效提升，颅内复发的机率已经明显降低了，因此初次治疗一般不会加上脑部的放疗。

20

        Q：男孩，9岁，恶性生殖细胞瘤，胚胎癌。2018年4月因腹痛查B超发现腹膜腹壁有3个肿瘤，伴有积液，确诊的十余天中病情迅速恶化，肿瘤转移到整个腹腔，腹腔积液转移到胸腔、腹部，胸部插管每天引流1000 mL积液，按神母中危化疗2个疗程，活检确诊为恶性生殖细胞瘤胚胎癌。甲胎蛋白一直正常，绒毛膜3个疗程的化疗后正常，之前没查过。确诊后接受5个疗程Jeb.peb.pvb，10月18日肿瘤清扫手术，术后6个疗程化疗（3个方案交替使用）。2019年2月11日结疗。现在各项指标几乎正常，左肾静脉附近有一个1.2×0.8的结节，复查3次显示持续缩小。目前化疗结束观察中，状态比较稳定。请问：

        ①.这种情况需要做放疗巩固治疗吗？因为当初发病比较严重，瘤体很多，大夫说复发率很高。

        ②.原发位在盆腔里，需不需要在原发位放疗？原发位的复发率高还是其他地方都有可能复发？

        A：头颅外的恶性生殖细胞瘤，一般对于化疗药物敏感，加上局部肿瘤清扫后，一般不太需要局部的放疗，除非肿瘤无法完全清除，肿瘤指数无法达到正常范围时才会考虑追加局部放疗来巩固。复发的位置，局部、淋巴结及远处肺转都必须加以考虑。