神经母细胞瘤家长需要了解哪些问题？

        本文摘录自“向日葵讲座”第16期

​      在治疗初期家长需要了解哪些问题？

        首先是要在早期评估后要跟医生进行及时、有效的沟通，看是不是属于或有可能属于复发难治性神经母细胞瘤。这个早期评估时间一般是化疗进行2~4个疗程后，而不是在治疗一开始进行评估，医生一开始可能跟患儿家人说是高危，但不一定是难治复发性。

        如果是难治复发型，建议早做造血干细胞的HLA配型和KIR配型，因为根据配型找供体需要一段时间。有些孩子在治疗后复发的时候，父母才会想到去准备做移植，可能就是在一开始跟医生之间的沟通没有进行到位。现在精准治疗还在进展中，目前在国内没有这个资源的情况下，抗GD2抗体不可以做，GD2的CAR-T治疗是一个非常好的替代。有条件做基因检测的家长（这个“有条件”包括经济条件允许，以及出于将来对孩子治疗的考虑）还是尽量做基因检测。

        再者是配合医生，包括经济上的配合、对孩子的照顾。因为化疗过程中有非常高的可能会发生副作用，跟医生的沟通是非常重要的。另外，在治疗过程中会经常的复查影像，比如说磁共振（MR）、CT、还有PET-CT。PET-CT检查是一个很重要的检查。有些家长会认为PET-CT结果上显示肿瘤的活性已经没有了，就不需要继续治疗了。但是，希望大家了解，神经母细胞瘤的特点就是对化疗非常敏感。在PET-CT上显示已经没有活性的情况下，如果停了强化疗很快就会复发。特别是局部骨或者骨髓侵犯的这一类，我们认为复发的几率是相对高的。

        如果肿块还存在，即使PET-CT上面显示没有活性，也是需要后续的治疗。神经母细胞瘤是“瘤王”，它不是我们想象的化疗后肿块没有了，复发就很少了。我们还是需要多方面来评估，看看它的复发几率或是治疗效果。费用的问题也是需要家长提前有准备，因为后面如果涉及到CAR-T治疗和移植的话，是需要相对比较多的钱。

        在我们单位，我发现急性淋巴白血病或是急性粒细胞白血病为复发难治型的，家长是可以接受半相合移植的费 用，但是神经母细胞瘤的孩子，很多家长不接受，可能每个人条件不一样，想法不一样。在国内，我们如果希望真正提高神经母细胞瘤的治愈率，要从跟家长的沟通做起。说明有可能要做到移植和CAR-T治疗，而不是一开始先打化疗看。尤其对高危型孩子的家长一定要讲清楚，有这方面的准备。

      如何运用半相合的造血干细胞移植

        半相合寻找造血干细胞移植的供体（供体即是提供正常造血干细胞的人）是比较容易的，一般是父母或者兄弟姐妹。半相合移植的好处是能获得一个移植后的主动免疫，比自体干细胞移植效果要好很多。2018年在德国、瑞士、奥地利对26例难治性复发性神经母细胞瘤患儿的供体做去T和去B细胞的处理，然后进行半相合的造血干细胞移植，随访平均时间八年多，结果显示有些患儿可以达到长期的缓解状态，副作用也是可以接受的。

        我们分析这篇文章发现，这些达到长期缓解状态的孩子，都是在移植前达到了完全缓解状态的，可以达到将近70%的长期缓解。而那些部分缓解或者病情进展中的孩子，治疗效果仍然很差，无病生存率不到20%。
我们做的半相合移植是不去T细胞的，去除会对主动免疫有一些不好的影响。我们现在希望通过选择供体，获得移植物的抗肿瘤作用和主动免疫。除此之外，我们做半相合移植时还有一个序贯脐血的输入，序贯脐血的输入可以提高植入率。

        另外，脐血有一些免疫细胞活性的作用。进行半相合移植的孩子一旦有复发，还可以用供体的淋巴细胞做“供者淋巴细胞输注”，在香港已经有一例患儿的报道。 如果是用父母或兄弟姐妹的干细胞进行半相合移植的，后续发生复发的话，再找供体做淋巴输注也非常容易操作，但如果是做其他不认识的人的造血干细胞移植，一般是不能再找到供体供淋巴细胞。

      在维持期间如何补充营养，提高孩子免疫力？有哪些食物禁忌吗？

        在维持期间建议是均衡饮食，最好的营养都是在饮食里边。如果维持期间骨髓造血功能还可以，没有出现免疫抑制或白细胞降低这些情况，建议新鲜食物、均衡的营养。若孩子胃口不好，可以加一些肽类如小百肽之类的营养制剂。这种营养制剂已经把蛋白质分解为肽了，从肽再分解为氨基酸才能被肠道吸收，这就帮孩子消化吸收省了一步。而且，这一类的营养补充剂里都会添加一些对肠道有益的成分。

        在补充营养时的食物禁忌，要看患儿有没有骨髓抑制。有白细胞降低的时候，生冷的、煎炸的，还有腌制的食物尽量不要吃；甜食容易引起感染的机会增多，吃完甜的东西之后一定要漱口。



        主讲嘉宾：郭海霞
        郭海霞，南方医科大学南方医院儿科副主任医师，副教授，医学博士。
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        文字整理：袁琳/张明芳/吴培煌