化疗中复发接下来该怎么治疗？如何防止肿瘤转移、复发？

        向日葵志愿者 | 顺钰

        排版 | 文艳

        校对 | 何飞 陈臻宇

        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章后留言，专家老师会选取相关的问题进行回答。

        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

        第60期（下），我们有幸邀请到山东省肿瘤医院儿童肿瘤科的王景福主任为我们解答儿童实体肿瘤的综合治疗方面的问题。

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        王景福，主任医师，医学博士，山东省肿瘤医院儿童肿瘤科主任。原天津医科大学肿瘤医院儿童肿瘤科副主任医师。中国抗癌协会青年理事，中国抗癌协会小儿肿瘤青年专业委员会副主任委员。

        本期问答分两次推送，上篇：神经母细胞瘤复查检查什么项目？横纹肌肉瘤预后如何？王景福医生告诉你答案|向日葵问答

        本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。

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        Q：男孩，2岁，肝母细胞瘤上皮间叶混合型，轻微肠梗阻，肿瘤出血，门静脉瘤栓，前期没有化疗直接手术，术后刀口发炎，1个月左右开始化疗，目前化疗到第3疗程。AFP术前25万多，三疗后下降到8左右。请问这种类型的肿瘤治愈率如何？延迟2-3天化疗对预后有没有影响？谢谢！

        A：这种类型的肿瘤若能完成手术，再结合化疗，80%的治愈率还是可以达到的。目前甲胎降速很好，希望很大，尽可能别推迟化疗时间。

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        Q：女孩，6岁，室管膜瘤，做了引流脑脊液，后手术切除肿瘤，全切，病理为室管膜瘤二级，部分间变三。放疗手术后缄默1个多月，之后一个字一个字说话，不能走了，也坐不稳。现在康复治疗。前天出现头疼，检查发现脑积水严重，医生说要脑脊液引流置管。请问孩子后续肿瘤该怎么控制？有没有必要化疗？后期恢复怎么样？谢谢王主任！

        A：可行脑室腹腔分流，先解决颅内高压问题。后续还需化疗+放疗。

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        Q：男孩，2岁，右额叶间变型室管膜瘤，因癫痫发作入院，2019年2月份手术，镜下全切，第一次病理是角质母细胞瘤4级，第二次和第三次是室管膜瘤，分别在北京两家医院，目前已经化疗2次。请问是否继续化疗？化疗是不是最好的方法？谢谢！

        A：还需继续化疗，虽然年龄小于3岁，必要时还需引入放疗。

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        Q：女孩，11岁，尤文氏肉瘤PNET，前期治疗非常顺利，CT显示无病灶，2019年3月2日B超显示没问题，3月14号上第11次疗，3月28号开始身体不适，B超显示复发，最后一疗还没上。请问这种化疗中复发的情况接下来怎么治疗？现在在上海某医院上了一个疗，用药托泊替康和环磷洗安，疗后严重口腔溃疡，严重掉血象，腹腔引流为血性，请问王大夫怎么处理？这个方案还能继续用吗？

        A：重要信息未提供，比如：原发病变部位？病变范围？有无转移？前期化疗方案？放疗进行了吗？总之，治疗期间复发，如局限还有机会，若弥漫，预后欠佳。治疗选择：看看手术和放疗还有没有机会；还有，若前期一线药物已大部分使用，可考虑引入二线药物+靶向药物。

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        Q：男孩，6岁，2017年9月确诊PNET四期，至今为止经放疗31次和化疗17次（VAC-IE方案），今年3月检查PET-CT，原发部位有微小残留，4月残留部位有痛感，入院用替莫唑安和伊立替康化疗一次，继续放疗（残留部位原来没放到），目前放疗还未结束，但是孩子血象不好，无法继续上化疗，也没有做核磁检查。

        请问：孩子血象不好，可否延长化疗间隔？此化疗方案通常情况下使用几次，结合放疗，病情可以得到控制？

        A： 若复发局限，结合放疗，还是有机会控制，复发方案和疗程数没有固定推荐，还是依据各个中心经验来定。

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        Q：女孩，2岁，纵膈尤文氏肉瘤，2018.2.25日初诊，3.2日于北京某医院紧急手术，有残留，术后第7天上疗，VDC＋IE方案，第6疗后至台湾质子放疗25次，4500-5500单位，期间两次PET-CT均提示无FDG活性，4月25日准备上第16疗程。请问这种情况能结疗了吗？结疗后维持治疗有什么方案可供参考？谢谢王主任！

        A：常规16个疗程，可以考虑结束化疗，具体咨询您的主管医生。目前还没有明确临床试验支持尤文氏肉瘤从维持治疗中获益。

        如果想进一步巩固，采取马法兰+马利兰为预处理方案的自体干细胞移植或许会受益。

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        Q：女孩，8岁，左锁骨骨肉瘤，术前化疗5次，左锁骨全切，带线铆钉修复后，目前正进行术后第二次化疗。请问这种普通型骨肉瘤术后还要进行多少次化疗才可以结疗，骨肉瘤可以治好吗？

        A：儿童的骨肉瘤多采用COG 的推荐方案：DDP+ADM+HD-MTX，根据化疗反应，必要时引入IFO+VP-16。如果能够全切，化疗敏感，治愈机会还是很大的。需要注意的是：区域性淋巴结和双肺有无转移，局限转移灶应考虑手术切除。

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        Q：女孩，2岁，卵黄囊瘤，活检术后化疗3次后手术切除瘤体，术后化疗2次，孩子恢复不错。请问28天内化疗算规范治疗吗？卵黄囊瘤肾上腺预后怎么样？治愈率是多少呢？容易复发吗？谢谢王主任！

        A：卵黄囊瘤若能规范治疗，预后很好，复发低，治愈率可达90%以上。化疗间隔时间最好控制在21天。

        我经常说：不要人为延长化疗时间；不要轻易用CBP代替DDP；一期手术选择要慎重。

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        Q：男孩，13岁，95%卵黄囊瘤加5%生殖细胞瘤，第一次肿瘤在松果体，2018年1月5号手术全切，病理95%卵黄囊瘤，5%生殖细胞瘤，甲胎蛋白405，癌胚抗原正常，人绒正常。同年3月5号松果体位置一次16 Gy射波刀。6月，前纵裂右侧长一肿瘤，没手术7月开始化疗，4次化疗后肿瘤略小。全脑全脊髓放疗20次共36GY，后又做2次射波刀20GY，肿瘤变化不大，隔60天有巩固2次化疗，现观察。第二个肿瘤从开始治疗至今，肿瘤标志物甲胎蛋白、癌胚抗原、人绒毛促性腺激素都正常。请问：

        1. 如果肿瘤再长，有其它治疗方案吗？这种情况可以免疫治疗吗？

        2. 怎样才能防止肿瘤转移、复发？

        A：二次复发肿瘤应当不是卵黄囊瘤转移，考虑生殖肿瘤其它恶性成分转移，目前已完成化疗和放疗，可以严密用颅脑核磁监测，同时也要验AFP，若有异动，可以考虑手术切除。关于化疗方案，需看前期方案中药物的种类和剂量进行选择，二线方案+靶向治疗在一部分复发患儿中有效。

        免疫治疗不推荐，没有好的方法可以预防，严密随访，及时发现和挽救是关键。

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        Q： 男孩，9岁，第三脑室混合型生殖细胞瘤，术后（肿瘤全切）3次化疗（依托泊苷＋顺铂＋异环磷酰胺），转移脑干和胸椎腰椎，20次全脑全脊放疗（单次1.8），7次头部局部放疗（单次2.0），4次脊髓局部放疗（单次2.0），目前等待化疗中。做完20次全脑全脊的放疗肿瘤剩1cm以内，局部做完没有复查。请问之后还要几次化疗？化疗方案是什么？

    &nbso;   A：不知道前期肿瘤标记物（AFP和HCG）如何？依据患儿目前情况总计至少8个疗程。目前方案如果有效，可以继续使用，是否需要更改取决于肿瘤标记物降速和水平，还有占位消失情况。

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        Q：女孩，2岁，朗格罕斯左股骨单骨损，左股骨手术，植骨后，地辛诱导6周，现3周维持，强的松。请问：

        1、植骨后长大了会不会影响肢体发育，能不能做跑步的运动？

        2、股骨病灶切除后植骨，化疗后无法看到病灶缩小的程度，是不是无法判断对化疗的反应？谢谢王主任！

        A: 只要化疗有效，局部病灶没有再次复活，植骨区域会逐渐修复，不影响未来正常运动。只要局部稳定和其它全身地方没有新的病灶出现，提示化疗有效，疾病得到控制。

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        Q：男孩，15岁，18年8月确诊腺泡状软组织肉瘤，伴肺转移，因离肛门太近，手术切除不保肛。采取血管栓塞，粒子植入，后吃安罗，肿瘤有缩小。生病期间形成肛裂，疼痛难忍。19年1月开始联用恒瑞PD1，共用四针。复查与12月相比基本无变化。4月份做了肛裂小手术，目前还没有长好还是疼。然而恒瑞停止PD1供应。请问：

        1. 这种肉瘤是否必须手术切除才是最好的方法？

        2. 如果药物治疗，接下来用哪种靶向药，哪种PD1，或者用其他什么方案？

        A： 能手术切除最好，对疾病局部控制有益。依据目前临床试验、个案报道及前期尝试，PD-1疗法我不推荐，除非前期免疫组化和基因检测提示存在PD-1可能有效的证据。

        伤口长好后，可尝试Pazopanib联合化疗（紫杉醇+吉西他滨+IFO）。

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        Q：女孩，7岁，颅内胚胎源性肿瘤NOS，2017年12月手术，行1个卡铂＋VP16连输96小时化疗后放疗。全脑全脊柱放疗，33次，每次1.8Gy。后又化疗11个疗程（伊立替康＋口服替莫唑胺＋贝伐），目前化疗中。请问：

        1. 是否要进行干细胞移植？现在山东肿瘤医院能否做？孩子需要达到什么条件可以做？孩子即将结疗，如若复发，还有做干细胞移植的希望吗？费用大概多少？

        2. 目前CAR-T或是PD1在该病种治疗中的效果怎么样？像我孩子这样的能否用？

        A: 胚胎源性肿瘤NOS没有推荐方案，可以参考颅内髓母细胞瘤高危方案进行。关于干细胞移植的益处有争论，还需您再考虑一下，这个技术山肿能做，具体费用需要临床看过孩子的病情后会比较准确。

        特殊靶标，CAR-T行不通； PD-1也没有证据对此类肿瘤有效。

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        Q: 男孩，11岁，鼻咽癌三期，1个月前完成了放射治疗35次，期间化疗两次。刚复查完:较2019-01-15MR鼻咽左侧壁、左咽旁间隙软组织异常信号范围明显减小，呈等/稍长T1、稍长T2信号，DWI呈稍高信号，ADC呈等、稍低信号，边界不清，增强扫描病变呈不均匀轻度强化，双侧颈部见多发淋巴结，较前明显减小。左侧乳突内见长T2信号。双侧上颌窦、蝶窦、筛窦粘膜略厚，双侧上颌窦内见囊状长T2信号，增强扫描未见明显强化，鼻中隔居中，双侧鼻甲未见明显肥大。结论为:符合左侧鼻咽癌伴颈部多发淋巴结肿大MRI表现，较前明显减轻；左侧乳突炎；副鼻窦炎症、双侧上颌窦囊肿。无其他转移，复查后医院没有进行进一步治疗，要求我们2个月后去医院复查。请问孩子当前病情，治愈率多大？还需要做进一步治疗吗？谢谢！

        A: 鼻咽癌，如果能够很好完成化疗联合放疗，治愈率很高。该患儿三期，仅仅在放疗期间同步化疗两次可能还是不够的，具体跟您主管医生商量。这类病人，一般先行3个疗程化疗（DDP+5-Fu），然后进行放疗，放疗期间同步两次DDP化疗，放疗后是否需要继续化疗，需根据评估结果确定。

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        Q：女孩，5岁，肾母细胞瘤四期，肝肺转移已经得到控制，下腔静脉有瘤栓。术前五次化疗，手术时因瘤栓附着静脉壁，难以剥离，只切除原发病灶。术后三次化疗，将近结束。请问化疗后，需要几周的放疗？下腔静脉瘤栓需要进一步手术吗？谢谢王主任！

         A: 只要血常规恢复就可以开始放疗，下腔静脉瘤栓不用手术进一步取出，一般通过高强度化疗，瘤细胞基本可以杀灭，留下一些纤维组织附壁，为了确保，瘤床放疗时，把受累的腔静脉包含在内，放疗剂量可以提升到2160cGY。