李乃农教授：移植后多久可以上学？哪种移植疗效更好？

Q：脐带血移植和骨髓移植的风险哪个更高一些？脐带血移植治愈率和排异有关系吗？

A：最终疗效是一样的，使用过程各有优缺点。

骨髓移植包括全相合(亲缘、非血缘)移植，以及单倍体（亲缘半相合）移植，它们疗效相当。

全相合移植的优点是急性排异比较轻，但缺点就是慢性排异比较高，特别是1～2年以后的远期慢性排异以及肺部排异都会较高，同时，对于恶性白血病，全相合移植的复发率相对较高；而对于再生障碍贫血等非恶性血液病，全相合移植是最好的选择。

单倍体移植的优点是干细胞数量比较多，且因为供者存在血缘关系，取用比较方便。缺点是配型只有一半配，急性排异会比较厉害，要用更强的抗排异药，带来的感染也会加重，而且还有一部分病人可能还是会复发。

脐带血移植的优点是排异比较轻、复发也比较低。缺点是干细胞的数量只有单倍体的1/10，所以植入的时间相对要慢1周～10天左右，感染的几率较高，免疫重建也比较慢。但是如果有合适的脐带血而且量够，我个人更建议做脐血移植，这样生活质量相对比较好。   

对于白血病而言，脐带血移植的治愈率主要取决于危险度分层。如果病人是高危、中危，或者第一次缓解的，治愈率就比较高；如果是第二次缓解的或者是难治复发的，治愈率就差一点。我们在临床上常用欧洲的EBMT评分，将病人的年龄、缓解状态、配型等进行综合评分，最好的就是0分，对应的治愈率是70%。分数每多1分、对应的治愈率即降低9%。

排异分急性排异和慢性排异。急性排异一般发生在移植后100天之内，慢性排异一般在100天以后，当然也有重叠的。急性排异又分1、2、3、4度，1～2度的比较轻，3～4度的风险比较高。一点都没排异的反而不好，因为这意味着复发率比较高，1~2度排异是比较好的结果。慢性排异分轻、中、重三个程度，轻度的慢排比较好，一般只是一点小皮疹；重度排异的并发症就相对更多，生活质量更低，要用很多的抗排异药。

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Q：急性髓系白血病有过排异了还要打干扰素吗？排异过一次以后还会再排异吗？

A：能不能打干扰素取决于排异程度。如果是3～4度的排异，且很快控制住了，在逐步减少免疫抑制剂用药的过程中也没有再次发生排异、且三个月以后没有发展为慢性排异，那就可以在6个月之内停用免疫抑制剂，如果没有排异了，就可以打干扰素。如果移植后半年到一年还有排异，那就需要持续使用免疫抑制剂，不要打干扰素。因为打干扰素会加重排异，特别是单倍体移植后。如果是脐血移植，排异比较轻，打干扰素诱导的排异也相对较轻，可以考虑尝试。   

如果有特定的突变，首选靶向药物。比如FLT3-ITD突变的急性髓系白血病，可以用索拉非尼；有BCR-ABL融合基因阳性的，可以用伊马替尼、达沙替尼，就不用打干扰素了，没有靶向药物可用的情况，再用干扰素。

总体来说，打干扰素能降低10～15%左右的复发率。但如果排异较严重就不要打了，如果没有排异、或者半年之内解决了排异，停药后就可以打。

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Q：如何分辨是排异还是正常感染，出现什么情况要马上到医院？

A：急性排异常见于三个器官：一是肠道，常见表现为拉肚子（也叫腹泻）。二是皮肤，常见表现为皮疹、发痒、抓皮肤。三是肝脏，常见表现为黄疸、小便很黄。

这些症状其实家长很容易发现，一般医生也会要求每周回访、每周检查肝功能、肾功能，如果发现转氨酶高了、胆红素高了，排异的可能性就很大。当然肝功异常也有可能是药物引起的。但是家长要知道，排异最关键的表现是皮疹跟腹泻，其中皮疹容易判断，需要注意的是导致腹泻的原因分两种——可能是感染、也可能是排异。

当家长发现孩子腹泻，可以先吃蒙脱石散，如果吃药后很快就好了，那就是感染；如果吃再多的蒙脱石散还是拉肚子，这时就要注意考虑排异，需要尽快处理，否则很容易发展为便血或重度排异，那就不好办了。一定要及时报告医生团队，尽快抗排异治疗。

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Q：移植多久后可以恢复上学和上班？

A：一般一年左右，因为免疫系统的恢复需要1～2年。移植一年时，我们会做一个大评估，如果各方面表现都很好，特别是T细胞免疫，CD4+T细胞恢复正常了、没有排异、已经停药了，基本就可以回归社会，正常上班和上学了。如果有需要，医生也可以出具一份疾病证明，写明：“本病已经治愈，可以上学/工作”。

虽然恢复了上学上班，也还是需要注意休息。尽量按照每天8小时、每周5天的正常规律开展学习和工作，尽量不要加班、不要熬夜，否则免疫力一旦降低，可能又有感染风险。尽量轻松一点、快乐生活。

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Q：移植后多久要复查？

A：对于急性白血病，检查会密集一点。第一年的检查需要做大查，分别在移植后第1、2、3、4、6、9、12个月进行，一共要做7次；第二年的检查每3个月做1次，一共做4次；第三年每半年做1次；第四年、第五年都是一年做1次。如果第五年复查结果没问题，那就表示孩子已经治愈了。  

其中，第一年的检查比较重要，如果骨髓是缓解的（小于5%），但是查出MRD阳性，这时早一点干预比较好，否则复发之后就难办了。

对于再生障碍性贫血来说，不需要查太勤，只要不排异，三个月或半年查一次嵌合度、染色体有无异常即可。如果一切正常，那就可以一年以后再查，后期可以再拉长到2~3年再查；如果存在异常，那检查频率就要高一些。

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Q：急淋T，目前孩子已经通过化疗缓解了，担心移植的风险高，化疗和移植在治愈率上差别有多大？

A：就成人而言，只做化疗复发率很高，治愈率大概只有30%~40%，而做移植能够达到70%。但儿童要好很多。

对于急淋B白血病而言，目前已经有CAR-T治疗、新的免疫疗法、以及很多的靶向药物，疗效已经很好了。而难治型急淋T白血病还没有很好的新治疗方案，所以一般会被划为高危，也就是说只做化疗复发率很高，治愈率大概只有30%~40%，而做移植能够达到70%。而对于大家最担心的感染风险，其实只有大概20%的病人会发生严重感染，所以总体上是利大于弊的。

所以我建议家长客观看待移植，如果孩子已经有8~10岁，你如实告诉他，他可能还更愿意去做移植。   

也有髓系白血病的患儿家长问：“化疗预后是50%，移植是60%，我们要不要拼这10%？”

其实我也不好帮你做决策，因为疗效上确实差别不大。如果治愈率相差15%及以上，倒是可以选择更好的那个。想特别提醒大家的是，如果选择了化疗，就要标准、规范地做化疗，不要减剂量，有大数据的研究统计发现，减药确实会降低疗效。

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