薛红漫教授：白细胞怎么控制到3以下？化疗和移植相比哪个风险更大？
文章来源：向日葵儿童 作者：向日葵儿童 责任编辑：gaozx 时间：2024-08-07
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Q：12岁男孩，发病年龄9岁，儿童急性B淋巴细胞白血病，一直按低危方案化疗，19天MRD完全缓解。有KRAS和TP53两个基因，23年6月复查dd-PCR定量查检测出KRAS基因阳性0.17%，7月复查0.227%，8月加了14天贝林妥，贝林妥上完第二天复查基因涨到0.859%，过两周后复查基因又降至0.306%，9月加了门冬+地米+春新碱，10月复查基因0.312%，11月复查基因0.127%，12月复查基因0.144%。
想问一下，现在还有什么治疗办法，是否可以加上维奈托克和曲美替尼靶向药？
A：目前患儿达形态学缓解，但是分子生物学未缓解状态，加之KRAS基因突变与ALL复发相关，现KRAS基因持续未转阴情况下，可能会使疾病复发。有细胞研究表明，MEK抑制剂在体内外实验中均表现出对存在RAS基因突变的ALL肿瘤细胞的杀伤活性，但目前没有大样本的临床试验探究MEK抑制剂的有效性和安全性。如化疗或靶向药物无法达到分子生物学完全缓解，可尝试异基因造血干细胞移植，或采用CAR-T治疗桥接造血干细胞移植的方案。
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Q：12岁男孩，发病年龄12岁，性B淋巴细胞白血病，中危，19天MRD 0.04。基因报告显示DUX4与该病有关联。目前在诱导缓解阶段，正在进行第一个小阿糖，还要进行第二个小阿糖。听说贝林妥这药很好，有部分人用贝林妥替代了第二个小阿糖。我家的有无必要用贝林妥替代第二个小阿糖治疗？
A：中危B-ALL经化疗后第19天骨髓MRD 0.04%，如后期骨髓MRD已经转阴，证明化疗疗效较好，可以继续按当前化疗方案进行后续化疗。贝林妥目前多用于难治/复发性B-ALL的移植前治疗，目的在于使用这部分病人尽快达到骨髓MRD缓解后桥接造血干细胞移植，以提高移植获益。但作为一种生物制剂，该药物也有较多的药物不良反应，建议与主管医生综合评估患儿的自身状况和后续的治疗方案后进行考虑。
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Q：4岁男孩，发病年龄3岁，白血病治疗中。现在打完4个大剂量，一直肝功能高10倍，停巯嘌呤，吃护肝片双环醇，白细胞5左右。请问以后要补药吗？白细胞怎么控制到3以下？
A：如果是维持治疗阶段口服巯嘌呤期间白细胞需维持在2~3之间如无法耐受巯嘌呤，可以尝试从小剂量开始服用，慢慢增加剂量或更换其他品牌巯嘌呤治疗。最近国外有2期临床研究显示加用别嘌呤醇可以改善6mp的肝毒性，同时白细胞维持在较理想的范围，但是严禁在没有医生指导下自行尝试。
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Q：7岁男孩，发病年龄6岁，白血病治疗中。FISH检测里面的inv（16）是预后良好的基因，但是7q-又是预后不好。是否需要移植？不移植只化疗的话，复发的概率大不大？和移植相比哪个风险更大？
A：白血病的危险度划分中除了需要考虑染色体异常等细胞遗传学因素外，还需要纳入考虑免疫学、分子生物学及对化疗的反应等多种因素。目前通过化疗治疗儿童急淋已经可以约90%的总体存活率，因此，可以先尝试化疗，通过骨髓MRD随时评估对化疗的反应，根据对化疗的反应调整后续的治疗方案。移植和化疗均有各自不同的风险，需结合孩子自身状况并于主管医生进行详细沟通后选择。
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Q：15岁男孩，发病年龄14岁，淋巴瘤治疗中。B型母细胞淋巴瘤/白血病，已经处在2疗阶段，基因检测显示预后低危，未侵犯骨髓。请问做完第三次化疗需要做异体造血干细胞移植吗？
A：根据国外大样本临床研究报道，目前通过采用以急性淋巴细胞白血病类似的方案治疗B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病，可以使该疾病的无病事件生存率达到75-90%。其中，对于没有发生转移的局限性B-LBL患者，无论是采用COG方案还是BFM方案，其总体OS和EFS都可接近90%，化疗对没有发生转移的局限性B-LBL患者可以取得较好的疗效。
鉴于以上临床研究结果，可继续化疗，同时密切评估肿瘤对化疗反应情况。而是否移植则需综合评估孩子的自身状况、供者选择、移植方案等多种因素，需和主管医生进一步商议后决定。
问题整理 | 石头
排版 | 吴骏
校对 | 姜姜
薛红漫
中山大学附属第七医院
