郭艳汝教授：阿片类药物5大副作用，有一种要特别注意！
文章来源：向日葵儿童 作者：郭艳汝 责任编辑：zhengty 时间：2024-01-24
消化系统就是吃进食物直到最后排出体内的整个通道，药物在其中可能引起的不良反应包括恶心呕吐、便秘、腹胀腹痛。
恶心呕吐
恶心呕吐是阿片类镇痛药物常见的短期副作用，约三分之一的孩子会出现。对于医生而言，在处理时应遵循以下原则：
一旦出现，应按时给予止吐药，而不是呕吐时再给药。
先选择一种止吐药，效果不满意时再联合另一种药物，而不是同类药物之间转换。
联合治疗常优于单方给药，是有效的止吐策略，比如添加 5 HT受体拮抗剂、东莨菪碱等药物来治疗恶心；或糖皮质激素与甲氧氯普胺和昂丹司琼联合使用。
注意：所有药物的具体使用方案和剂量需根据孩子体重、疾病情况等具体因素咨询专科医生，不建议自行用药。
除了药物治疗，家长们可以做的就是给孩子清淡饮食、少量多餐、避免孩子不喜欢的食物或者味道、房间内保持通风、放置孩子喜欢的空气清新剂等。
便秘
便秘是阿片类药物唯一不随时间耐受的不良反应，一般会用药过程中持续出现，临床表现为排便习惯或排便模式的改变，凡是长期使用阿片类药物的患者都需要预处方通便药物。
对于便秘，也有很多非药物的干预措施，例如家长们可以指导孩子适度增加活动、增加液体和纤维类食物的摄入量等，都可以起到一定缓解作用。如果实在便秘严重，也可以在医生指导下联合使用泻药，需要注意的是，阿片类药物剂量增加后，也要根据便秘程度适度增加泻药的剂量，但必须先由专科医生排除肠梗阻等原因。以上方法均无效时，可考虑使用阿片受体拮抗剂如甲基纳曲酮等。
腹胀腹痛
有些孩子在使用阿片类药物后会出现腹胀加重甚至腹痛的现象，这时家长应首先摸一摸孩子腹部，看是否有比较严重的腹胀、停止排气排便等情况，如果有以上情况，必须找专科医生来确认是否是肠梗阻。在排除肠梗阻之后，家长可以给孩子顺时针按摩腹部、应用通便类药物、以及必要时适度减少摄入食物量并增加饮水量，待孩子恢复正常排便后再逐步恢复足量饮食。
神经系统不良反应
神经系统不良反应主要包括嗜睡、幻觉、谵妄、肌阵挛等。尤其接近临终期的孩子，由于进食减少、代谢降低，使用同等剂量的药物发生神经毒性的概率会增加。所以一旦出现神经系统不良反应，首先考虑减少甚至停用阿片类药物。
嗜睡和过度镇静
嗜睡和过度镇静是阿片类药物常见的短期副作用，常见于首次使用或快速增量时，孩子会有注意力下降、思维能力下降、表情淡漠等表现，一般在给药一周后逐渐减轻。如果用药期间还同时服用镇静剂，或者孩子本身有高钙血症或脑转移等，会增加其发生率。还有一部分孩子出现嗜睡是由于之前的疼痛较严重难以入睡，使用阿片类药物后，疼痛得到控制，因此出现了“补觉行为”。
嗜睡和过度镇静重在预防。如果孩子体质特别虚弱，使用阿片类药物时应避免快速增量，出现后应观察呼吸次数，防止发生呼吸抑制。部分孩子还会出现幻觉和肌阵挛，程度较轻时可先采取减量或停药措施，严重时需寻求专科医生帮助。
谵妄
谵妄的临床核心症状是认知功能异常，阿片类药物所致的谵妄发生率<5%，多见于首次使用或快速增加剂量时。终末期肿瘤患者谵妄的发生率高达20～90%。
谵妄的治疗包括调节水电解质平衡、纠正脱水等。临终期的谵妄治疗多采取药物对症治疗和非药物对症及安全保护措施。药物治疗即抗精神疾病药物，最常用的是氟哌啶醇，氟哌利多、利培酮、奥氮平、喹硫平等也有效。地西泮类药物在谵妄和发生及治疗方面有双重作用，可作为辅助用药；劳拉西泮、咪达唑仑、甲氧异丙嗪也是有效的药物。谵妄的处理需要专业医护人员的介入，如果已经选择居家护理，也要在专业医护人员指导下使用相关药物和采取措施。
呼吸抑制
呼吸抑制是最危险的副作用，也是医护人员最担心的问题。初次使用阿片类药物时，可能因过量导致呼吸抑制，但这属于可耐受的副作用，一般用药5～7天后会产生耐受，并不影响镇痛效果，这也是阿片类药物适合长期治疗的原因之一。
阿片类药物所致的呼吸抑制主要表现为呼吸次数减少（<8次/分）、针尖样瞳孔、昏迷三联征，多数情况下很容易判断。事实上，疼痛本身也是呼吸抑制的天然拮抗剂，疼痛未得到控制之前，不会出现呼吸抑制。即使发生了呼吸抑制也并不可怕，简单给予疼痛刺激就可以解决大多数情况，只有疼痛及各种刺激无效时，才需要慎重给予特效拮抗药物纳洛酮（注意应慎重小剂量逐步给予，以免体内阿片类药物血药浓度快速下降导致疼痛危象）。
对于家长而言，对呼吸抑制的观察和处理可遵循“红黄绿”准则：
绿灯放行：孩子单纯嗜睡、一拍即醒、呼吸均匀，观察即可；
黄灯预警：孩子过度镇静，需要适度（疼痛）刺激、拍打、对话等方可唤醒，但是观察呼吸还是比较均匀的，瞳孔没有明显缩小，需密切观察，家里有条件的也可以把氧气吸上；
红灯警告：孩子出现明确的三联征（呼吸次数<8次/分、针尖样瞳孔、昏迷），必须立刻停药，给予适度疼痛刺激，有氧气设备的马上吸氧，并及时与医护人员联系。
泌尿系统不良反应
尿潴留是阿片类药物的中度可耐受不良反应，男孩发生率高于女孩，发生率<5%，如果同时使用镇静剂，会增加尿潴留发生的危险性。临终治疗时可先采取非药物治疗手段，诱导自行排尿，上述治疗无效时可考虑短期导尿。
皮肤瘙痒
10%～50%的患者在首次使用阿片类药物后会出现皮肤瘙痒症状，但通常服用稳定剂量约2周后症状会减退。皮肤干燥者可使用凡士林、羊毛脂等润肤剂，或局部使用止痒剂，必要时可咨询医生考虑使用苯海拉明。如果孩子皮肤瘙痒症状严重或持续存在，建议更换阿片类药物。
耐受≠成瘾
阿片类药物成瘾是家长担心最多的问题。事实上，癌痛患者长期使用阿片类镇痛药物治疗，尤其是口服按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的可能性极低。
对阿片类药物产生耐受性或生理依赖性，并非意味已成瘾。耐受性是指随着阿片类药物用药时间的延长，对药物的不良反应产生耐受，并且可能需要增加用药剂量。如果在长期服阿片类药物的过程中突然中断用药，就会出现戒断症状，但这些不影响继续安全使用。
人们常说的成瘾性其实指的是精神依赖性，而医源性成瘾基本上是由于用药不合理导致的。例如静脉直接注射药物会使得血药浓度突然升高，出现欣快感及毒性反应，容易导致成瘾。而规范的方法是口服给药、按时给药，血药浓度较为稳定，基本可以避免成瘾。
成瘾的特征性行为包括以下至少一种：用药失控、强迫性用药、即使带来伤害也继续用药和对药物的强烈渴望。
对癌痛患者而言，使用麻醉性镇痛药物，只要在专业医疗人员指导下规范使用，其成瘾性微乎其微。但有药物滥用史的患者有较高风险，且一般常见于成年患者。强效镇痛药的作用是阻滞疼痛病人体内疼痛信号的传递，之所以有健康人群滥用药物成瘾，就是因为他们体内没有疼痛信息，所以药物在其大脑中造成情绪变化，容易引发精神依赖。所以说，疼痛是阿片类药物成瘾的“天然拮抗剂”。
真实世界的数据也显示，随着疼痛治疗及合理用药的普及，全世界阿片类药物医疗消耗量在增加，但并未增加药物滥用的风险。
特别提醒
阿片类药物的代谢产物一般均由肾脏排泄，所以如果孩子有肾功能异常，可能会导致代谢产物的蓄积，在使用吗啡和可待因时尤其要注意，因为吗啡的代谢产物在体内蓄积可能引起中枢神经系统抑制而导致过度镇静甚至呼吸抑制。所以肾功能异常的孩子应避免使用吗啡和可待因，尽量选择不会产生有害代谢产物的药物，如芬太尼系列药品。
阿片类药物的不良反应，除便秘外，大多是暂时性或可耐受的。呕吐、过度镇静等不良反应一般只出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。
预防性治疗可以减轻或者避免阿片类药物的不良反应。按时给药，口服用药也是防止发生严重不良反应的重要措施。
不良反应发生率：便秘48%>呕吐18%>嗜睡8%>排尿困难4%>谵妄2%。便秘、恶心呕吐、头晕嗜睡是阿片类药物最常见不良反应。过度镇静、呼吸抑制、尿潴留三种副反应发生率很低，而且多发生在联合镇静、多药联合共用的情况下。
只要在专业医护人员指导下应用阿片类镇痛药物，极少出现成瘾。比起担心药物成瘾，家长更应该关注的是如何早期识别过度镇静和呼吸抑制、如何求助等知识，医生也应该帮助家长和孩子进行疼痛的自我管理，告诉家长如何合理获得药物、如何居家安全用药等。
参考文献：
1.镇痛药物不良反应专家共识（2021版）
2.牛津教科书儿童舒缓疗护第三版
郭主任有话说
疼痛专栏到这里就暂告一个段落了，从去年的10月17日世界镇痛日开启连载以来，每个月我都以专栏的形式与家长们见面，不知不觉就连载了14期，一共写了3万多字。
我和向日葵儿童的工作人员都希望通过这个专栏，能够让家长朋友们都能正确认识疼痛，认识止痛药物，更好地理解和照护孩子，希望没有一个孩子再因为疼痛而不愿意配合治疗，不能坚持治疗，甚至影响到治疗效果。
最后，祝所有的小朋友都能早日打败小怪兽，像向日葵一般，阳光、热烈、温暖，展露最美的笑容！
专栏作者 | 郭艳汝 河北省沧州市人民医院安宁疗护科 副主任医师
插图 | 武媛媛
编辑 | 左佳 夏雨
排版 | 夏雨
校对 | 陈臻宇
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