白血病急淋和急非淋治疗方案的不同

大家请注意！本期是黎老师的回复，不再征集新的问题了，请想提问的朋友们移步到问题征集栏目中进行提问。

5月起，向日葵推出了一期全新的栏目《向日葵问答》，每期，我们会邀请一位专家，大家可以在文章后留言，我们的专家老师会选取相关的问题进行回答。

​        第9期，我们有幸邀请到黎阳老师为我们解答关于儿童血液及实体肿瘤方面的问题。

        黎阳，中山大学孙逸仙纪念医院儿科肿瘤专科主任，主任医师。黎阳主任是向日葵的“老朋友”，曾在向日葵受邀开展过“实体肿瘤的确诊和治疗”的专题讲座，并进行了“肾母细胞瘤结疗后护理”、“横纹肌肉瘤治疗与预防复发”的问答科普，专业详细的讲解受到家长的一致好评。

        黎阳主任对各类儿童白血病、淋巴瘤、神经母细胞瘤、原始神经外胚层肿瘤（PNET）、肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、生殖母细胞瘤、横纹肌肉瘤以及骨肉瘤等儿童恶性肿瘤的化疗以及生物免疫治疗等均有独到的诊治经验；并积极探索符合中国国情的难治复发性儿童肿瘤的治疗新方法，目前作为牵头单位负责人开展了三氧化二砷联合化疗治疗4期神经母细胞瘤以及腺泡型横纹肌肉瘤的多中心临床研究。

        本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。
        

1

Q：小孩急性淋巴白血病，使用2015化疗方案，在day19的时候MRD 4.6％升中危，day46转阴，继续按照中危治疗。身边中危的病友都有这情况，想请问这种升中危的小孩的预后怎样？day19时MRD比较高的原因是因为对化疗药物不敏感还是什么原因？谢谢主任。
A：研究显示MRD调整后的危险度分级越高其预后越差，d19 MRD阳性患儿5年复发或未缓解率为26%～38%，MRD≥1％的患儿预后更差，5年复发或未缓解率为30%～50％。危险度分级上调增强化疗强度可提高患儿的总生存期和5年生存率，但需避免过度治疗导致的不良反应。

我国各中心急淋中危组治疗缓解率及5年生存率可达75%左右。MRD偏高与化疗不敏感、具有预后不良遗传学表现、初诊时疾病危险程度等多种因素有关。

        Q：您好！请问儿童急淋白血病和急非淋白血病有什么不同？急非淋治疗方案里为什么没有维持这一说？为什么对儿童急非淋的治疗提的很少呢？

        A：急性淋巴细胞白血病和急非淋白血病是两种造血干细胞来源不同的恶性疾病，前者起源于淋巴造血干细胞的B系或T系细胞，骨髓涂片可见淋巴细胞增生为主，原始+幼稚淋巴细胞T≥25％。

        后者即急性髓系白血病，起源于髓系造血干细胞，髓系细胞即常见的粒细胞、单核细胞。不同中心的治疗方案在诱导化疗后选择的治疗方案不同，如德国的AML BFM方案就包括诱导、巩固治疗后维持治疗12个月，但大部分中心认为AML的维持治疗对提高生存率无收益，而对高危AML的患儿选择诱导化疗后予强化或巩固化疗2～3疗程接受造血干细胞移植。

3

        Q：主任，您好，我们是急淋B低危的，按中危的疗程在治疗，会不会化疗过度？如果按2015方案低危的药量会不会太轻，容易复发？化疗后的骨髓抑制厉害，有什么办法可以让细胞快点升起来？服用那个大白片（？）预防感染，利是否大于弊？因为白细胞低于2，巯嘌呤已经停了10天了，是否有影响？后续需要补吃吗？

        A：目前国内外的协作组均认为对于低危的急性淋巴细胞白血病患儿，应降低化疗强度及缩短化疗时间；国外的研究提示化疗强度的降低不会影响治疗效果，且可以减少化疗毒副反应及远期并发症，从而提高无病生存率。当处于化疗后的骨髓抑制期，建议口服抗生素预防感染并予粒细胞刺激因子升白治疗。少用的巯嘌呤需要补足总量。

Q：黎主任，你好！我们家急淋B低危，低危的判断标准是不是就是治疗半个月以后完全缓解了，就可以定为低危了，我一直在担心会不会药轻了，以后复发率会高！如果是急淋低危，经过正规医院治疗，复发率会不会很低？

A：急性淋巴细胞白血病的危险度分组主要根据患儿的临床特征、细胞免疫学及生物学特征、对治疗反应进行分型。低危患儿诱导化疗后判断持续低危的标准是诱导化疗第15天和第33天复查骨髓形态学原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞＜5%； MRD第15天＜1%、第33天及进入巩固治疗前＜10-4。急性淋巴细胞白血病低危患儿经规范化疗，国内各中心研究结果5年生存率可达80%～90%，复发率7%～11%。

5

        Q：黎教授你好，现在很多都说保存脐带血问题，脐带血的保存有必要吗，如果保存的话可以治疗那些疾病呢？

        A：需要进行造血干细胞移植的患者，如果找不到合适的无血缘关系供者，为避免延误病情，可采用HLA 1～2个位点不合的脐血移植。目前，采用脐血移植治疗的疾病有80多种，在儿童中可用于治疗白血病、骨髓增生异常综合征、噬血综合征、霍奇金淋巴瘤等恶性疾病，还可用于范可尼贫血、再生障碍性贫血、地中海贫血、遗传代谢病、免疫缺陷病等非恶性疾病。

        捐赠脐带血不需要付任何费用，捐献者日后享有优先配型权；自存脐带血仅供供者或家人今后使用，需缴纳一定的费用，对于经济条件许可的独生子女家庭而言，自存脐带血可以防患于未然。

6

        Q：急淋停巯嘌时间是骨髓缓解至2年还是2年半？

        A：需根据危险度分组及患儿性别来决定，低危患儿约1年半，中危男性患儿比女性患儿多半年，约2年，高危患儿接近1年。或者以总治疗时间减去进入维持治疗前的治疗时间来计算，低危及中危女性患儿总治疗时间为2年，中危男性患儿及高危患儿总治疗时间为2年半。

7

        Q：女孩2岁，骶尾部节细胞神经母细胞瘤（结节型），侵犯椎管，肿瘤6cm。已手术，三期中危，N-myc基因不扩增，术后病理报告切源不净，B超显示骶孔处有1cm多肿瘤残留组织，CT显示为轻度强化，术前化疗五次，术后化疗五次，现NSE及VMA结果正常。请问： 1.是否可以结疗？ 2.是否应该放疗？3.残留肿瘤还需要手术或其他处理吗？ 4.化疗结束后是否需要吃维甲酸？谢谢！

        A：目前国内专家的共识是建议中危患儿术后化疗4-8疗程至原发灶体积减少90％～99％，儿茶酚胺及代谢产物恢复到正常，必要时行二次手术；还建议口服维甲酸维持治疗6到9个月。肿瘤压迫出现脊髓压迫症状、呼吸窘迫综合征或化疗不够迅速者才考虑放疗。

        国外的专家认为神经母细胞瘤中危患儿具有较高的生存率（3年生存率93%以上），故建议中危患儿接受手术切除联合术前+术后不超过8个疗程的化疗，当治疗过程中出现肿瘤进展，建议行放射治疗；病灶切除不干净或者无法切除的有经济条件的可以考虑进行质子放疗。根据您女儿的治疗后病情评估，可以考虑结疗，定期复查影像学。

8

        Q：黎主任您好！小儿今年七岁，患弥漫大B细胞淋巴瘤二期，GCB型，原发部位扁桃腺（已切除右侧）目前已经结疗10个月。每三个月做一次复查，平时目测脖子上有小颗淋巴结，去复查显示正常，想了解一下此类型的淋巴瘤在结疗后多久是高发期？五年生存期是多少？能上学吗？在治疗阶段没有查基因，是否需要查？

        A：弥漫大B细胞淋巴瘤属于成熟B细胞淋巴瘤，占儿童非霍奇金淋巴瘤的20％。国内弥漫性大B细胞淋巴瘤II期患儿5年生存率可达93%以上，GCB组的预后优于非-GCB组。

        根据报道，myc基因重排阳性、p53基因缺失患者一般预后相对较差；BCL-2基因表达主要发生在非GCB型，BCL-2阳性的GCB型患者预后较差。BCL-6阳性意义尚具有争议性，具有预后良好、预后差、无意义各种说法。基因检测有益于临床医生对疾病预后作出判断。

9

        Q：主任您好，我们女儿9岁急淋B中危，2015方案化疗现进入维持35~54周第四循环，维持期间吃地米后胃口好，三个月时间由原来42kg长到49kg（做骨穿和打鞘都困难），这种情况需要控制体重？针对这种情况现在我们需要注意哪些怎么做呢？

        A：体型肥胖会增加腰穿及骨穿的难度，且肥胖本身可带来糖尿病、心血管疾病、内分泌紊乱等远期并发症，维持治疗阶段建议通过饮食控制体重，均衡饮食，少量多餐，高纤维饮食，可结合适量低强度运动。

10

        Q：孩子8公斤6个月大，后枕部有巨大肿块+凝血功能障碍+血小板减少(头部MRI，骨穿，DIC)在3月份初步诊断为卡梅综合症巨大血管瘤，出院后门诊随访，现是维持甲强龙每天4毫克，心得安早晚3毫克。后枕部肿块明显较治疗前缩小变软，血象也维持正常，但肿块缩小到一定范围就没有再小下去。请问后续该如何治疗好？谢谢！

        A：卡梅综合征血管瘤可持续1～6年，平均3年，故不必过分担忧。目前对于卡梅综合征有多种治疗方式，药物治疗常见的有激素、普萘洛尔、长春新碱单用或联合使用；干扰素可发生神经系统的并发症，在1岁以下儿童少用；必要时手术切除及放射治疗。

        近年来发现口服西罗莫司联合泼尼松治疗卡梅综合征取得较好的疗效，且相对安全，对婴幼儿不良反应小，可作为难治性卡梅综合征另一治疗选择。

11

        Q：医生您好！请问儿童急淋B的国内治愈率有80％可信吗？如果可能，是否还是去美国德国等地进行治疗为好？急淋B低危2015方案治疗是否复发率较高？怎样处理为好？谢谢。

        A：根据国内各中心的报道，儿童急性B淋巴细胞白血病5年总体生存率的确可达80%甚至以上，同国外相关报道类似，此症完全可以在国内有相应治疗经验的儿科血液肿瘤中心进行。

        Q：你好，黎医生！请问我家小孩13岁，结疗4个月，脖子上长了淋巴结，有17mm，以前原发灶在阑尾上，这算复发了吗？

        A：颈部淋巴结肿大非判断肿瘤复发的特异性症状，当面部、口腔、咽部、耳部有炎症以及病毒感染、结核感染、血液病、转移性肿瘤等都可以引起颈部淋巴结肿大，需要根据淋巴结肿大的表现来判断。建议完善影像学检查，必要时行淋巴结活检来评估是否存在肿瘤复发。

        Q：您好主任，我们家孩子是神经母细胞瘤四期复发，现在在姑息治疗，之前我们打过化疗以后因为抵抗力下降，如果被蚊子叮了会起很大一个包，这次化疗回来被蚊子叮咬以后不会像以前是一个大包，然后过两天就好了，如果是之前得好多天才能好，这是什么原因，是体质改变了吗？

        A：蚊子在吸血的过程中分泌一种类似抗凝血剂的有机酸，使血液不会凝固，这种物质引起机体的免疫系统发生免疫反应，引起局部红肿，口服组胺药可减轻红肿。可行一些检查来判断病人目前是否存在过敏症或EB病毒的感染，在这些情况下，可能会出现蚊虫叮咬的过敏。

        Q：黎主任，孩子急淋B低危，2015方案治疗，现在到大维持了，但黄疸肝功高的频率高（两个月就有3次）。检测MTHFR-677C>T结果为TT，1298A>C结果为AA（白细胞控制在3左右，3mp吃不足量）。有观点说要减MTX用量，有观点说最好不减，请问贵院是怎样处理这个问题的？

        A：677TT和1298CC变异降低了MTHFR的活性，延长了高剂量MTX作用，使MTX的毒性增强，引起更严重的血液、胃肠或肝毒性。更有文献报道677TT变异与复发风险增加有关，可能与677TT患者的细胞比其他基因型含有更多的5,10-亚甲基二甲基丙烯酸酯，抵消MTX的叶酸消耗作用有关。我院若肝功能受损达ALT/AST＞10倍正常值，胆红素＞3倍正常值，则建议停药，针对患儿的MTHFR基因型，建议MTX适当减量。

        Q：主任您好！我是急淋患儿妈妈，孩子已经结疗在家维持，但是免疫力很低，请问一下可以吃点什么提高一下免疫力呢？比如，海马，海参那些煲汤可以吗？

        A：大枣、苦瓜、人参、花生、食用菇、银耳、黑木耳等均具有增强机体免疫功能的作用，平常饮食中可适量加入。摄入高蛋白、富含维生素、含铁丰富的食物如动物肝、蔬菜等也有利于机体免疫系统。当然，海马、海参等强身健体的食品可适量食用。

        Q：你好，黎主任，看了前面的文章，没有一个是提到卵黄囊瘤的，想请问下关于卵黄囊瘤一期的治疗和术后注意事项。

        A：一期卵黄囊瘤的治疗一般为手术切除结合4~6疗程化疗，术后监测AFP，若25天内AFP未降至正常或由阴转阳，预示肿瘤残留、预后不佳，除考虑手术探查复发或转移病灶外，还需适当延长化疗时间。

        Q：主任您好，我女儿患的是急性淋巴细胞白血病，低位，今年13岁，孩子停药一年了，我想问停药之后需要多长时间复查（做骨穿）一次？

        A：治疗期间病情持续缓解患儿，停药第1年建议每3月复查1次，第2年半年复查1次，第3年起每年复查1次。

        Q：你好，高危节细胞神经母和神经母细胞瘤有区别吗?愈后如何？5年生存后是否表示治愈?脑部放疗后有不良副作用吗?

        A：节细胞神经母细胞瘤是神经母细胞瘤病理诊断类型之一。肿瘤治疗后5年复发率及转移率将大大降低，临床上可认为治愈，但肿瘤复发的机制复杂并存在个体差异，少部分患者治疗后5年仍可能出现复发。颅脑放射治疗长期毒副反应可能引起认知障碍或内分泌异常，大部分患儿有身高降低或青春期延长。

        Q：教授髓母细胞瘤可以治愈吗？

        A：不同危险度分组的髓母细胞瘤预后不同。5年生存率标危组可达85.5％，高危组约为67.7％。

        Q：您好，我的孩子今年13岁，14年7月被诊断出患Diffuse B-cell 淋巴瘤，在美国OHSU儿童医院12月治疗结束。现在在贵阳复查，指标都还正常，就是偏胖，经常觉得累，习惯上有点懒散，请问这是化疗后的副作用表现吗？化疗后的远期副作用还有哪些？他需要复查到什么时候为好？谢谢您！

        A：弥漫性大B淋巴细胞瘤治疗无需放疗，治疗后远期毒副反应比较少见，化疗引起的短期毒副反应由不同的化疗药物引起，如MTX治疗出现粒细胞缺乏伴发热及粘膜损害最为常见，还有胃肠道反应、肝肾功能损害；大剂量MTX治疗还可导致神经系统毒性，从轻度的可逆性症状到慢性进展性脑病，但不可逆性神经系统损害少见。

        利妥昔单抗的不良反应主要为输注反应，可表现为发热、寒颤、皮疹、胸闷、气促、低血压等；少数出现轻度肾功能不全，大量文献报道利妥昔单抗联合化疗可能抑制免疫系统从而引起病毒尤其是HBV的激活。复查时间建议结疗后1~2年建议每3个月复查1次，治疗后3~5年每半年复查，5年后每年复查1次。 

往期推荐：

儿童肿瘤该如何平衡疗效与副作用？

儿童肿瘤近年有增多的趋势，是真的吗？

小儿脑肿瘤术后脑积水该怎么办？

患儿怎么才能提高免疫力？吃什么最好？

儿童脑瘤治疗4大常见误区，多数家长都中招了！