如何区分孩子是生长痛还是骨肿瘤？

向日葵志愿者 | 培煌、园林

　　『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。
　　每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章后留言，专家老师会选取相关的问题进行回答。

　　第43期，我们有幸邀请到华莹奇老师，为我们解答关于“儿童骨与软组织肉瘤的个性化治疗”方面的问题。

　　华莹奇，医学博士、副主任医师，上海交通大学医学院副研究员，上海市第一人民医院科研处副处长，上海市骨肿瘤研究所实验室主任。
　　2006年毕业于复旦大学上海医学院临床医学专业（本科），2011年毕业于第二军医大学（博士），并在美国德州大学MD安德森肿瘤中心完成博士后培训。
　　本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。

Q：您好，孩子7周岁，8月份查出“股骨中下端骨肉瘤”。于12月12日做“股骨中下端置换术”，术后病理显示肿瘤全部坏死及纤维化。请问术后化疗还需进行多少个疗程？下一步如何做康复训练？

A：①术后继续沿用术前的化疗方案再化疗8~12次左右。②根据保肢手术进行下一步锻炼，慢慢练习下地走路，儿童的适应能力好；随着儿童身体生长，后续走路可能会跛行。

Q：您好，孩子今年6岁，3岁时经常在午夜因下肢疼痛（腿痛，膝盖痛，小腿痛）哭醒。曾就诊某医院骨科，未经任何检查诊断为“生长痛”。但孩子最近半年疼痛频率增多，疼痛程度加大，半夜哭闹厉害，请问需要做些什么检查排除骨肿瘤？

A：一般来说，两侧（双侧）都有疼痛，且疼痛病史多年，一般不太可能是肿瘤，应该检查一下各项发育生理指标是否均正常。

Q：您好，14岁男孩，右脚面纤维肉瘤，2018年7月第一次手术，术后两月脚底复发；基因检测、分子检测及外显子检测结果均是阴性。9月底服用两盒“安罗替尼”（Anlotinib），10月份复查显示肿瘤增大，经过医院多学科会诊后，于11月份行“右小腿截肢手术”，目前暂无转移。请问是否需要免疫药物或其他药品治疗或巩固？

A：目前不需要其他治疗。按时定期复查，包括肺部及区域淋巴结（如腹股沟区域）。

Q：您好，请问目前骨肉瘤5年生存率大约多少？

A：初诊无转移的患者，经过正规治疗，5年生存率大约在60%~70%（2/3左右）；如果初诊断时就发现肺转移的患者，5年生存率则不到10%。

Q：孩子为“去分化软骨肉瘤”，手术时未进行扩大切除，现应如何补救？目前做化疗，期间计划做重离子放疗，请问重离子放疗有效果吗？

A：手术时未进行扩大切除，复发概率很高。重离子放疗可以作为局部补救的一个手段，但首要是关注复发情况，治疗结束后密切随访。

Q：您好，我们观察到各个医院的一线化疗药物方案差不多，但治疗的间隔期却不同。请问治疗的间隔时间，最长不能超过多少天，是否有标准？

A：骨肉瘤化疗标准方案是21天方案，其间隔期为14天左右。一般会根据血象恢复情况来调整化疗间隔期，血象基本恢复正常就进行下一次化疗（血象指标主要看白细胞和血小板恢复情况，轻度贫血不影响化疗进行）。

　　如果孩子身体情况尚可则适当缩短化疗间隔期；如果出现较严重的骨髓抑制，则化疗间隔期会延长。这也是医生一般强调患儿出院就加强升白细胞和升血小板治疗的原因。如果等血象指标降低才开始处理，就会延误下一阶段化疗。

Q：您好，孩子左下颌骨发现肿瘤，病理显示“尤文肉瘤”，2018年7月14日行手术；8月份化疗，目前是第8次疗程。化疗期间发现下颌骨处伤口愈合困难，咨询过好多医生，怀疑是“钛板反应”。请问这个反应怎样处理？伤口怎样处理才能愈合？

A：左下颌骨这个部位常因为假体外部的软组织覆盖不好，导致伤口难以愈合。只有不停地进行伤口换药，等伤口慢慢长好；如果伤口实在长不好，可能需要做二次植皮手术甚至手术去除假体。当务之急是坚持化疗，降低转移，争取治愈。

Q：您好，我家小孩现在6岁，2017年9月诊断为“原始神经外胚层肿瘤(PNET)”，病灶位于腰椎脊柱旁肌肉内，无法手术。病理示“小圆细胞未分化肉瘤”，因EWSR1、CIC和BCOR基因均为阴性，故采用尤文肉瘤方案化疗，VAC-IE交替，期间放疗31次；后因手术边界和放疗过等原因，骨科医生未切除肿瘤。现已完成第16个化疗疗程，复查核磁共振（MRI）显示原病灶未见活性，彩超尚能看到病灶，其他转移灶已经消失。请问行第17个疗程结束后要怎样处理？

A：密切随访。需要密切随访肺部，因为一般再复发的可能性很大。

Q：孩子16岁，右髂骨肿瘤，现已行半骨盆置换术，术后病理显示为软骨母细胞型骨肉瘤，请问化疗需要多长时间？能治愈吗？

A：化疗12次左右，骨盆骨肉瘤也有许多治愈的病例。

Q：为什么很多外科医生都不推荐“儿童骨肉瘤保肢手术”？

A：如果儿童年龄较小且肿瘤范围又比较大，则很难保留有功能的肢体。随着儿童身体生长，肢体之间的长短差异会越来越大，最终保留的肢体也无法满足功能需要，所以一般都不推荐。

Q：您好，孩子13周岁，去年8月底切除小腿外侧中段浅表肿物（大小3.8 cm ×3 cm × 1.3 cm，部分包膜，切面半透明），术后病理显示“粘液样脂肪肉瘤”（免疫组化示：ki-67阳性率2%~5%，p53 个别阳性）。10月份行扩大切除，术后病理为“肌肉组织伴纤维增生及异物肉芽肿性炎，未见明确肿物”，后续没有化疗和放疗。PET-CT检查未见其他转移。请问是否需要放、化疗？手术扩大范围是否充分？复发概率是多少？预后会如何？

A：不需要放、化疗，密切随访复查就可以了。

Q：您好，请问上皮样肉瘤目前有什么有效的治疗方法？质子治疗对上皮样肉瘤有效吗？哪一个阶段用质子治疗是最好的？

A：上皮样肉瘤目前最好的治疗手段是外科切除。如果是有转移或者复发后无法手术的，一般采用“化疗+靶向治疗”控制肿瘤；质子治疗可作为局部治疗的手段，但是评估后能手术切除的，首选外科切除。无法手术的，可以用质子放疗。

Q：您好，孩子患胫骨囊肿，请问如何区分“骨囊肿”和“骨肉瘤”？ 

A：影像学上，骨囊肿与骨肉瘤的差异是比较大的。如果当地医院不能确诊，可以来我院会诊。如果初步判断尚不明确，可做穿刺活检确诊。

Q：您好，孩子左手食指“尤文肉瘤”，目前已行“远端掌骨处切除” 截肢手术，从发病到现在检查尚未见转移。请问这种情况一般需要进行多少个化疗疗程？

A：总共需要化疗16~18次。

Q：您好，孩子为3岁半“骨肉瘤”患儿，目前已行化疗4疗程，准备做手术。请问3岁多的骨肉瘤患儿，可以使用免疫疗法吗？如果使用PD-1免疫疗法，前期需要做什么准备或检测？一般在什么阶段使用最好？

A：目前还没有证据显示免疫疗法对骨肉瘤有效果，不建议用，尤其是儿童，肿瘤突变负荷（TMB）低，一般都不适合用PD-1抗体治疗。