复发/难治性横纹肌肉瘤为什么会难治？

        本文摘录自“向日葵讲座”第20期，主讲嘉宾：王景福

王景福，天津医科大学肿瘤医院

儿童肿瘤科副主任医师

天津医科大学，肿瘤学博士；日本大阪大学附属病院小儿外科访问学者；中国抗癌协会儿童肿瘤青年专业委员会副主任委员；中国抗癌协会天津市儿童肿瘤专业委员会委员

1999-2002年就职于天津市儿童医院小儿外科，从事儿童先天畸形、创伤、肿瘤、感染等相关外科工作，2002年后就职于天津医科大学附属肿瘤医院，从事儿童实体瘤的手术、化疗、放疗及生物治疗，对各种儿童实体瘤(神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、生殖细胞瘤、软组织肿瘤等)及淋巴瘤的综合治疗有一定的心得和经验。

横纹肌肉瘤是儿童期最常见的软组织肿瘤，因其临床表现、病理改变以及发病部位的多样性，也成为儿童肿瘤中最复杂的一种。

横纹肌肉瘤对化疗和放疗都比较敏感，但单一治疗效果差，需要肿瘤内科、外科、放疗等多学科联合的综合治疗。

面对如此复杂的疾病、如此多样的治疗方法，该如何制定最有效的治疗策略呢？

又有哪些新的治疗方法可以选择？向日葵讲座第20期邀请王景福老师进行了一期专题讲座，这篇文章就是根据王老师的讲座内容整理而来。

横纹肌肉瘤是儿童最常见的软组织肉瘤，按传统依形态分类分为胚胎型、腺泡型和间变型（在成人把间变型叫做未分化型，而儿童更习惯用“间变”这个词语）。

治疗之前要对患儿进行危险度分组。危险度分组的依据一个是术前的TNM分期，TNM分期是指肿瘤的大小、淋巴结有没有转移、有没有远处转移。

其次是手术病理分组，即手术有没有切干净，切到什么程度。还要根据术后的病理分型，也就是属于胚胎型、腺泡型，还是间变型。最后要结合年龄（小于1岁、还是大于10岁），分为低危、中危和高危。

治疗选择分为两个目的，一个是局部控制，另一个是全身控制。局部控制的方式是手术加上放疗，全身控制就是化疗。化疗的核心方案是VAC方案，就是三药方案（长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺），这几年因为高危组VAC的效果差一些，因此把拓扑替康和伊立替康加进来，

组成VTC方案或VIC方案。

新的病理分型大概分以下四种：第一个是胚胎型，第二个是胚胎伴有间变成份，第三种是腺泡型，第四种是梭形硬化型（这个类型在传统分类归到胚胎型，现在把它单独的列出来）。

在新的分型中，胚胎型的基因突变有以下特点：一个是大片段的染色体丢失或获得，还有就是高突变率，再一个是基因组不稳定。人体细胞中有46条染色体，这些染色体是遗传物质，它们控制着人体的生长发育，因为某些原因，一些染色体片段会丢失或者重复出现，这就会导致疾病的出现，比如我们熟知的21三体综合征，就是因为多了一条21号染色体导致的。

染色体是由一个个的基因组成，正常情况下，基因组的结构和组成是稳定的，如果基因组不稳定，就容易发生结构和序列变化，导致疾病的产生。

正常人体内的23对染色体​

胚胎型的突变率高、基因组不稳定，这种类型的肿瘤对免疫靶向药物反应比较好，比如说PD-1、PD-L1靶向药物或许会对这组病人有益。

胚胎型合并间变型：这一类病人常带有TP53胚系突变，有遗传倾向。

胚系突变是指生殖细胞上发生突变，也就是精子或者卵子发生突变，这种情况会导致后代的基因组发生变化。TP53是一个重要的肿瘤抑制基因，如果TP53基因发生突变，细胞中其他基因发生突变的概率会大大升高。腺泡型：最大特点是基因融合。临床经常检查的靶基因是PAX3/PAX7-FOXO1融合。但这类病人的基因突变负荷不是很高，PD-1或PD-L1靶向药物可能效果不好。

当两个基因分别断成两半，并且发生了错误拼接时，就有可能形成新的基因片段，这就叫做融合基因。梭形硬化型横纹肌肉瘤：这种是新的分类，预后和基因改变与年龄相关，低龄儿的预后相对好一些，高龄儿的预后会差一些。

第一，肿瘤本身的原因，有的肿瘤患者先天耐药。腺泡状横纹肌肉瘤表现尤为明显，这类病人很难治疗，是肿瘤本身的特点。

第二，治疗不规范，临床上药物组合比较单一，尤其是对于高危组，可能两药组合，有时是单药，或者是因为担心剂量太大患儿受不了，人为的降低剂量。

还有就是随意延长化疗周期（我们主张21-28天，不超过28天，尽量28天进行下一个疗程化疗，国内有的单位会延长到40-50多天），这些都是不好的。

第三，治疗模式的转换和衔接不科学，比如什么时候该手术、什么时候该化疗、什么时候该放疗，应该有一个顺序，每个病人都不一样，医生应该有综合的判断。

第四，很多医院的内科、外科、放疗科是分开的，各科之间交流不够充分。比如说内科化疗后转给外科，外科做完手术，切到什么程度，哪个地方有问题，像这样的情况，应当跟内科医生，尤其是放疗科的医生沟通，这样制定放疗计划的时候就可以在这方面加强。

（本期讲座内容整理未完待续）

本期志愿者：

祁冰，大连广播电视台

februarylan，兼职翻译

gogo，产品经理

冯顺钰，南方医科大学

园林，期刊编辑

松鼠，互联网教育公司运营

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