儿童肿瘤能治愈吗？还是只是延长生存时间？

向日葵志愿者 | 子荷、燕韵、石存兰

　　『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。
　　每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章后留言，专家老师会选取相关的问题进行回答。

　　第46期，我们有幸邀请到法国居里研究所的Daniel Orbach老师，为我们解答关于儿童实体瘤、罕见儿童肿瘤方面的问题。

Daniel Orbach，肿瘤学儿科医生，现任法国居里研究所儿科、青少年和青年成人肿瘤科主任。

　　本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。（由于问题较多，本期分成两篇发送，如果您在这篇中找不到您的提问，请关注下一篇推送。）

Q：2017年8月，孩子在北京完成黑色素瘤3期腹股沟淋巴结清扫和右大腿内侧原发灶切除手术，2018年完成每次450万干扰素治疗每周三次，现在已经停药，暂时没有发现异常，现在孩子4岁半，请问后续用什么继续治疗？

Orbach：If metastases appear, discuss other therapy as immunotherapy.

A：如果出现转移，考虑其他治疗方法，比如免疫治疗。

Q：老师您好，儿童急淋到底能治愈吗？还是只是延长生存时间？谢谢！
Orbach：Yes, of course. Today, about 90% of children with ALL can be definitively cured with polychemotherapy protocols.
A：当然可以。现在大概90%的急性淋巴细胞白血病患儿经过多重化疗都可以被治愈。

Q：2岁儿童椎管内尤文肉瘤放疗用TOMO机还是质子好？
Orbach：It depends on the volume to be irradiated and theproximity with spinal cord. So Proton beam will not be always technically possible. If Proton is technically possible, it will give less irradiation to surrounding normal tissues than TOMO. But both technics have an equal activity against tumor.
A：取决于需要放射部位的大小以及有多靠近脊髓。有时候从技术层面来说，质子放疗并不可行。如果可以使用质子放疗，会比TOMO对肿瘤周围正常组织的损伤要小。但是这两种放疗方式治疗肿瘤的效果基本一样。

Q：肾母细胞瘤长期预后有没有统计数据，例如寿命能达到普通人水平吗？现在看到的大多都是五年生存率，想了解今后长期的发展情况，谢谢。
Orbach：Globally about 90% of children with nephroblastoma will be definitively cured. Late and very late secondary effects depend on the importance of treatment necessary to obtain the cure: earlier the diagnosis is done, less late effects after cure. Patients without relapse after 5 y could be considered as definitively cured.
A：全球范围来看，大概90%的肾母细胞瘤患儿都可以被治愈。迟发和非常迟发的副作用取决于为了治愈所采用的治疗方式。越早诊断，后期的迟发反应就越少。五年无复发的患者可以认为是治愈的。

Q：我家孩子是肝母细胞瘤，PET-CT骨扫描都怀疑骶骨有高代谢灶，但没有肺转，肝上也无复发，先做的手术后化疗，术前甲胎蛋白20万，术后两个疗后甲胎100多，但骶骨依然有异常，这是转移吗？怎么才能确定到底是不是转移？
Orbach：Sacrum MRI then if abnormal, focal biopsy.
A：骶部MRI检查，如果显示异常，局部活检。

Q：神经母细胞瘤三期高危，原发灶腹膜后，其他地方都没有。PET显示一切正常。骨扫描显示右下肢骨代谢普遍增高，性质待定。余部位未见骨转移征象。建议3~6个月复查。是骨转吗？
Orbach：Probably yes, so it will be a stage IV. Additional bonemarrow evaluation should be done.
A：有可能是的。因此这个病人有可能会是四期神经母细胞瘤，还应该做一下骨髓的检查。

Q：2012年8月检查出左侧睾丸肿物，术后病理胚胎型横纹肌肉瘤，左侧睾丸未切除。9月份开始化疗，化疗前PET-CT显示腹膜后转移，两个疗程后腹膜后肿物消失。2017年左侧睾丸复发，把左侧睾丸高位切除，病理提示精锁及阴囊壁未发现肿瘤细胞，术后又用卡铂化疗4个疗程，2018年10月腰疼做CT提示腹膜后占位，目前已经完成四个疗程化疗，肿瘤缩小了，但是缩小不是很明显。我们准备手术，请问手术后治疗方案？是化疗还是放疗？
Orbach：Local surgery should be extensive and include orchiectomy, so now we should plan extensive local and nodal surgery. Chemotherapy should be decided according to the total amount of drugs received with cumulative dosages.
A：局部的阔切手术应该包括睾丸。现在应该考虑局部的阔切手术和淋巴结清扫。化疗需要根据累积剂量的药物总量来确定。

Q：儿童横纹肌肉瘤，左耳后，有什么好的治疗办法吗？化疗3期了，不管用，如果选择放疗，副作用能有多大？
Orbach：Secondary effects of RT depend on the age of the child at time of irradiation, on the dose delivered, on the volume receiving the dose, on the normal structures included in the irradiated volume….
　　Local therapy should include both surgery and radiotherapy as much as possible, depending on the site of the tumor and the age of the patient. Volume reduction does not influence prognosis and should not indicate change of therapy in RMS. Patient should receive a total of 9 courses of chemotherapy.
A：放疗的副作用取决于孩子进行放疗时的年纪、使用的剂量、放疗部位的大小，以及放疗部位正常组织的大小。
　　局部的治疗包括手术和尽可能多的放疗（取决于肿瘤的位置和孩子的年纪）。在横纹肌肉瘤中，肿瘤体积的减小并不影响预后，也不应该作为改变治疗方式的指标。病人应该接受9个周期的完整化疗。

Q：孩子三岁松果体母细胞瘤，手术完，化疗四次，准备放疗，必须全脑全脊髓吗？
Orbach：Craniospinal irradiation at the age of 3 will give a high risk of deleterious late effects. It could be important to appreciate the characteristics of the tumor to decide if local irradiation (+/- ventricular irradiation) could be enough, avoiding craniospinal irradiation.
　　This question needs multidisciplinary discussion, as pinealoblastoma is a high-risk tumor that is treated with high dose chemotherapy protocol followed with stem cell transplant in some countries. Germinal DICER 1 mutation should be analyzed.
A：对于三岁的孩子来说，全脑全脊髓放疗有很大风险会造成后期的不良反应。根据肿瘤特征决定局部放疗是否足够，尽量避免全脑全脊髓的放疗。
　　这个问题需要多学科一起会诊，松果体母细胞瘤是一种高危型的肿瘤，在一些国家采用高剂量化疗后干细胞移植的治疗方法。建议检查生殖系统的DICER1基本突变情况。

Q：请问霍奇金淋巴瘤混合型的男孩ABVD治疗后复发率高吗？
Orbach：It depends on the staging of the disease and of course the therapy delivered.
A：复发的概率取决于病情的分期以及已经接受的治疗。
Q：这个方案会影响生育吗？避免复发的话需要注意什么？
Orbach：It may be possible. Usual therapy includes chemotherapy and low dose radiotherapy on involved nodes.
A：是有可能的。通常来说，防止复发的治疗方法有化疗和对淋巴结进行低剂量的化疗。

Q：孩子3岁4个月的时候发现脑干占位。2018年12月做了脑干占位切除术，切了大约四分之一的肿瘤。后经病理科病理诊断为中枢神经系统胚胎性肿瘤（WHO IV）。医生都建议我放弃治疗，因为做了基因检测，没有发现突变，化疗不敏感，放疗又怕小孩承受不起。就想问问老师，我应该放弃治疗了吗？
Orbach：No, CSN embryonal tumor need chemotherapy, new surgery when possible, focal radiotherapy and sometime high dose chemotherapy. Protocol depends on the stage and should therefore follow conventional International Pediatric Oncology Society protocols.
A：中枢神经系统的胚胎型肿瘤需要进行化疗，条件允许时再次手术，局部放疗，有时候还需要高剂量化疗。治疗方案取决于肿瘤的分期，确定之后可以按照常规的SIOP治疗方案进行治疗。

Q：孩子今年四岁，视网膜母细胞瘤，去年9月PET发现全身骨转移，至今一直在全化，效果不理想，有没有别的方法治疗？
Orbach：High dose chemotherapy + autologous bone marrow transplantation is sometimes advised but second line therapy depends on the type of the first line of course.
A：高剂量的化疗和序贯性骨髓移植有时作为二线治疗方案，但具体是否使用取决于一线治疗所采用的方案。

Q：孩子6周岁，病理报告为小圆细胞肉瘤未分化，病灶在左肾区腹膜后部位，大小14cm 左右，并有淋巴结、肝肾、腰椎转移，按横纹肌肉瘤方案化疗4次并手术，第6次化疗结束后去医院放疗（CT、核磁显示原发病灶及转移灶肿瘤消除得很干净了），放疗医生说腹部初始肿瘤太大，腹部需照射范围太广，不建议孩子放疗，目前孩子已完成9个化疗，再有一次化疗就结束了。请问孩子完成化疗后该怎么办，是否继续放疗？或者是否可以寻求质子放疗？
Orbach：Local therapy is needed by surgery and/or radiotherapy
Maintenance therapy for 2 years with vinorelbine–cyclophosphamide could be an option.
A：局部病灶需要采用手术和/或放疗。可以选择长春瑞滨-环磷酰胺作为两年的维持性治疗用药。

Q：孩子6岁，2012年9月出生一个多月后发现牛奶咖啡斑，符合神经纤维瘤斑的个数和面积指标，2岁核磁发现脑干有瘤，3岁核磁发现有扩大，脑干全占位。2018年6月核磁发现有进展，侵犯了一点小脑。医院专家会诊认为是浸润性胶质瘤，边缘模糊，难以手术切除。属于低级别的胶质瘤。现在孩子尚无临床症状，没有做任何治疗，仅注意半年内的核磁检查。如何办？
Orbach：Surgery should be discussed. Many therapy are efficient in LGG: Packer, vincristine-carboplatin, vinblastine …
A：可以考虑手术。很多治疗药物都对浸润性胶质瘤有效，长春新碱联合卡铂，长春花碱…
Q：确诊的脑瘤活检现在必须做吗？神经纤维瘤病与脑瘤发病相关吗？现在必须化、放疗吗？谢谢！
Orbach：Not always if MRI is typical. Of course, LGG and NF are frequently associated. Depends on the progression of the tumor.
A：如果MRI结果符合典型的病理特征，并不一定需要做穿刺。神经纤维瘤和浸润性胶质瘤常常是相关联的。这取决于肿瘤的进展情况。

Q：你好，10岁的小男孩，右侧颌面部腺泡型横纹肌肉瘤，PET-CT发现耻骨及同侧颈部淋巴转移，已化疗完12个，转移处已控制，没有手术，已放疗完，剂量50.4。目前继续加强化疗中。请问：1，预后前景如何？ 2，等结疗后，为预防复发，可以预先手术切除吗？

A：

一般来说，对于原发灶，我们使用手术和（或者）放疗。如果可能的话对于转移灶使用放疗。经验表明，即使是对于四期的病人，原发灶采用手术治疗也会有更好的结果。

Q：您好，我家孩子21个月大，是肝母细胞瘤四期，扩散到肺、淋巴和骨髓里了，目前的治疗方案是术前化疗四次，然后手术再化疗。我想问一下这种情况能否彻底治愈吗？
Orbach：Yes, some patients could be cured in stage IV disease with Plado protocols but this situation is at high risk. SIOPEL protocols should be used.
A：一些四期的病人使用Plado方案可以被治愈，但是这个病人是高危型的，应该使用SIOPEL的方案。
　　(注：SIOPEL网址：http://www.siopel.org。)


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