什么情况下才应当进行干细胞移植？
文章来源：向日葵儿童 作者：曹嫣娜 责任编辑：admin&gongty 时间：2018-10-09
大家请注意！本期是曹老师的回复，不再征集新的问题了，请想提问的朋友们移步到问题征集栏目中进行提问。
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关的问题进行回答。
第12期，我们有幸邀请到曹嫣娜老师为我们解答关于儿童实体瘤治疗方面的问题。
曹嫣娜，天津医科大学肿瘤医院儿童肿瘤科副主任医师。
1996年毕业于浙江医科大学临床医学专业，2008年取得天津医科大学肿瘤放射治疗专业硕士学位。从事儿童实体肿瘤专业20余年。
尤为擅长儿童恶性实体肿瘤的综合诊治，近年来针对儿童难治性实体瘤进行二次序贯自体造血干细胞移植支持下的大剂量化疗，提高了晚期神经母细胞瘤等的整体生存率。
本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。
Q: 神母4期高危，现在8疗完了，现在还偶尔关节痛（以前也痛），想听听您的建议或意见。 VMA ， NSE，都已正常，穿刺骨髓微小残留也干净了。
A: 4期神母超过一岁半高危，目前国内外推荐的方案是：规范治疗8个疗程，常规剂量化疗后要做自体造血干细胞移植（两次），可以减少复发的机会，另外还要看原发灶是否切除干净，高危病人还需要做瘤床以及淋巴结转移部位的放疗。
Q: 曹医生，您好！请问儿童髓母细胞瘤的干细胞移植与血液病的干细胞移植有何异同点？哪种类型的髓母细胞瘤患者适合做干细胞移植？其效果如何？有一种观点认为做过完整放疗和化疗的髓母细胞瘤患者无需再做干细胞移植？您认为这种观点合理吗？感谢您在百忙之中答疑解惑！
A：您好，儿童髓母细胞瘤的干细胞移植全称是“自体造血干细胞移植支持下的超大剂量化疗”，采集的是外周血中的造血干细胞，体外冻存后再移植仓内回输，以尽快恢复超大剂量化疗后受损的骨髓造血功能，血液病骨髓移植是清髓治疗后移植入健康人的骨髓以达到治疗目的，简单点说就是换骨髓。
目前髓母细胞瘤和其他实体肿瘤的造血干细胞移植都是应用于难治性、晚期或复发的高危病例，标危的髓母细胞瘤一般术后全脑全脊髓放疗加常规化疗就可以了。
Q: 女孩2岁，骶尾部节细胞神经母细胞瘤（结节型），侵犯椎管，肿瘤6cm。已手术，三期中危，N-myc基因不扩增，术后病理报告显示切源 不净，B超显示骶孔处有1.9*0.7cm肿瘤残留组织，CT、核磁均未显示有残留，表述为轻度强化，术前化疗五次，术后化疗五次，现NSE及VMA结果正常，已结束化疗。请问：
1.是否应该放疗？2.如果需要放疗，是用普通光子放疗好，还是质子放疗好？3.残留肿瘤还需要再次手术或其他处理吗？4.化疗结束后是否需要吃维甲酸？
谢谢！
A: 节细胞神经母细胞瘤结节型属于预后不良病理类型，大于1岁MYCN没有扩增3期预后不良型神母按COG分组应该算高危组了，建议进行自体 造血干细胞移植，也可以与主管医生根据自身化疗敏感程度、肿瘤控制情况决定后续治疗方案。
一般这种情况肿瘤瘤床需要加放疗，不需要再次手术，神母放疗剂量不需要很大，普通放疗就可以。如果瘤床范围大考虑保护卵巢功能可以采取调强放疗，当然质子放疗也没问题。全部治疗结束后口服维甲酸半年。
A：腹膜后神经母细胞瘤术后放疗，需要根据瘤床大小以及周围器官决定采用哪种方法，一般采用调强放疗的方法。如果累及椎管或者原发肿瘤越过中线，应该把受累椎体包括在照射野中，椎体包全以免发育不平衡造成脊柱侧弯。
放疗后身高可能会受到一些影响，但不会很大，影响身高的主要是四肢长骨，一两节脊椎影响不大。淋巴结或骨转移病灶复查如果考虑有残留也需要加行放疗。
Q: 请问曹医生，神母四期是否可以不移植，通过免疫治疗来替代？移植由于清髓化疗，远期副作用大吗？
A: 4期高危神母目前国内外建议的治疗规范都包括自体造血干细胞移植，但是任何治疗都不是绝对的，可以根据自己情况选择，作为大数据 统计结果推荐的诊疗规范也是在不断更新。
免疫治疗国内暂时没有开展，而且也不是作为替代疗法应用，如果条件允许可以移植后加做免疫治疗补充，可以提高治愈率。
清髓性的大剂量化疗副作用确实大一些，但是大部分都是移植期发生的，比如严重的肝功能损伤、癫痫发作、重度骨髓抑制合并严重感染、出血等等，因为预处理化疗方案药物的选择会考虑药物剂量限制问题，目前观察远期副作用与常规化疗没有太大区别，可能会有一些化疗后免疫功能减低相关病毒感染等发生，也跟个人体质差别会有所不同。
Q: 曹主任您好，请问神母四期高危，发病时有骨髓转移，基因扩增是否必须要做自体干细胞移植？移植后远期副作用有多大，移植时采用哪些药物以及治疗护理的注意事项能提高移植成功率和降低移植副作用？可否不移植，直接做免疫治疗和靶向药？
A: 骨髓转移，基因扩增可以确定是4期高危，根据国内外诊疗规范建议做干细胞移植。
自体造血干细胞移植支持下的超大剂量化疗本质上仍然是化疗，只是剂量超大以达到尽可能清除体内残留肿瘤细胞的目的，所以副作用和常规化疗差不多，只是骨髓造血功能恢复时间比较长，有一些急性期副作用包括严重的肝功能损伤、癫痫发作、重度骨髓抑制合并严重感染、出血等等，做好常规预防措施对症处理就可以，这些措施移植的医生会给你很好的建议。
干细胞移植一般采用两次序贯治疗，间隔3个月，期间可以做瘤床放疗。免疫治疗国内暂时没有开展，而且也不是作为替代干细胞移植疗 法应用，如果条件允许可以移植后加做免疫治疗补充，可以提高治愈率。
Q: 曹大夫很高兴在这里能看到您。您医术高明，为人和善。在这里我还是想问下像我们家这样仅仅做完手术定期复查，应该注意什么。还有就是复发率每次去都提心吊胆的。
A: 谢谢您的鼓励和支持。按照您孩子的分期、年龄、病理类型确定的分组应该是属于低危组，手术完整切除预后就非常好，极少复发，定期复查就好。您说的复查时的焦虑担心可以理解，但是复查后得到阴性的结果更能让您心安不是么？
Q: 胰母细胞瘤肝转移肿瘤已切除，适不适合移植？有没有好的治疗建议或者哪里治疗胰母最好？
A:
胰母细胞瘤如果常规化疗效果很好，如病灶手术切除完全，不推荐做干细胞移植。目前干细胞移植只是在高危神经母细胞瘤作为诊疗专家共识推荐使用，其它恶性实体肿瘤只在广泛转移晚期病例才作为个体化治疗方案应用。
胰母细胞瘤目前没有相关统计数据显示干细胞移植能提高控制率，而且常规剂量放化疗加手术目前观察整体疗效已经是不错的了。
Q: 老师您好，宝宝是睾丸卵黄囊一期，没转移，已经做了精索管切除，没化疗，有人说得过这个恶性肿瘤的体内肯定有肿瘤细胞随时会复发，请问这个说法是对的吗？
A: Ⅰ期睾丸内胚窦瘤经腹股沟切口完整切除并行精索高位结扎术后可以不做化疗，定期复查甲胎蛋白水平就可以。但是术前检查必须详尽， 确定Ⅰ期。我们医院这样做过的孩子目前还没有复发的。如果复发率真的这么高，没有人敢推荐术后不做化疗。
Q: 曹医生，我家是纵膈神经母细胞瘤，诊断时候五岁四个月，原发肿瘤小，但是骨多处转移，现已化疗3次，孩子经常说骨头疼，是不是癌 细胞控制不够好？还有骨髓转移，是不是移植效果更好？如果移植，存在那些风险？
A: 神母骨转移是全身病变的一部分，一般通过全身化疗可以控制，监测NSE、VMA水平和ECT骨扫描可以评估疗效。
另外骨痛可以看一下是不是骨转移部位的局限疼痛，还是长管状骨关节部位疼痛，后者可能是骨发育期生长痛，或者还有一种情况可能是化疗后注射升白针后造成的骨髓造血细胞动员引起的疼痛。
根据您提供的信息孩子疾病情况应该属于高危组，建议干细胞移植，可以减低复发率，移植预处理方案化疗药物剂量很大，副作用大部分都是移植期急性发生的，比如严重的肝功能损伤、癫痫发作、重度骨髓抑制合并严重感染、出血等等，远期副作用会有一些免疫机能方面的影响。
Q: 请问曹老师：卵黄囊瘤复发率这么高，能通过移植降低复发率吗？
A: 和大部分儿童恶性肿瘤相比，卵黄囊瘤规范治疗后整体复发率并不算高。常规化疗如果效果好，不建议做移植。自体造血干细胞移植只在全身广泛转移而且复发难治的生殖细胞瘤才是适应症。
Q：女，13周岁，生殖细胞瘤术后10个月，近一个月来一直不定期的低热，各种各样的检查结果都正常，请问是什么问题？
A: 生殖细胞瘤有很敏感的肿瘤标志物作为监测指标，如果甲胎蛋白水平正常，一般不考虑肿瘤造成的发热。造成发热的原因有很多，如果排除感染还可以检测一下免疫指标，对于青春期的孩子，也可以查一下内分泌激素水平。
（第8期遗留问题）
Q：请问，关于神经母细胞瘤术后的一点残留，化疗后是不是复发的可能性更大？如果有，患者该如何规避风险？
A: 没有这种说法，术中无法切除的少量残留病灶术后通过规范的综合治疗可以弥补，如果高危还需要做自体造血干细胞移植治疗，大数据统计发现没有影响整体治疗效果。
（第8期遗留问题）
Q：纵膈神经母细胞瘤2.6*2.5，有包血管，这个手术难度系数大不大？能不能一次性切除？
A：这是初次发现时的肿瘤大小还是化疗后的？包绕的是静脉还是动脉？包绕血管手术肯定是有风险，神经母细胞瘤原则上需要原发灶切除，但是如果侵犯重要血管，化疗后不能缓解，不必勉强追求完全切除，少量的残留通过术后规范放化疗不影响整体治疗结果。
本期志愿者：袁琳，中国中西医结合杂志社编辑
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