孩子学习压力大对肿瘤有影响吗？

        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        第106期，我们有幸邀请到广东三九脑科医院的蔡林波主任，问答专题为“颅内生殖细胞瘤”方面的问题。

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图2

        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

        Q：男孩，3岁，19年12月开颅手术，肿瘤切除完全，病理为间变性少突胶质瘤，分子检测结果IDH无突变，MGMT没有甲基化，64组基因检测只有P53突变率46.3%，MET基因扩增1.6倍，目前服用替莫唑胺化疗三周期。

        请问：

        （1）结合年龄、病理、分子分型，目前孩子整体预后会怎么样？

        （2）MGMT未甲基化，而且儿童服用替莫唑胺效果不好，是否需要更换用药？

        （3）下一步治疗该从哪几个方面着手？

        A：（1）手术病理为间变性少突胶质瘤，但间变性少突胶质瘤的分子病理应该存在IDH突变、1p19q联合缺失，可该患儿IDH无突变，与间变性少突胶质瘤病理不符合，需进行病理会诊。最好找中枢神经系统肿瘤病理水平高的医院会诊，这样的结果可靠性高。

        （2）儿童高级别胶质瘤化疗方案与成人不同，目前尚无统一化疗方案。要具体情况具体分析。

        （3）患儿病理为高级别胶质瘤，需尽快行放射治疗。

02

        Q：女孩，5岁，毛细胞星形细胞瘤，刚确诊，没有治疗。小脑蚯部占位性病变，脑积水，小脑有39×38×37团状稍长T2信号，小脑周围半球可见少许斑片状T2信号，小脑扁桃体向下移位，约降至枕骨大孔之下，双侧筛窦以及上颚窦可见长T2信号。

        请问：

        （1）根据以上描述是否能看出来是毛细胞星形细胞瘤还是髓母细胞瘤？

        （2）这种病是如何得的？

        （3）怎么样治疗才是最好的？

        A：（1）单纯靠影像不能鉴别是什么肿瘤，需要手术标本的病理诊断，这是金标准。

        （2）颅内肿瘤的确切病因目前尚未完全清楚，目前认为可能是基因突变导致。

        （3）尽快手术，明确病理后确定下一步治疗方案。

03

        Q：男孩，6岁，生殖细胞肿瘤，松果体区成熟畸胎瘤全切术后26天，术前甲胎蛋白指标偏高，有48.33（参考值0-20）。从术中切出来的病灶和病理报告认为是成熟畸胎瘤，甲胎蛋白指标高得不多。

        请问：松果体区成熟畸胎瘤，术前甲胎蛋白指标偏高48.33（参考值0-20）后续该如何治疗？

        A：患儿治疗前甲胎蛋白（AFP）增高，手术病理为成熟畸胎瘤。通常成熟畸胎瘤的AFP、人绒膜促性腺激素β亚单位（β-HCG）均为正常水平，所以患儿的松果体区肿瘤应该考虑合并其它生殖细胞肿瘤成分，后续需行放化疗，而且需尽早进行。

04

        Q：女孩，9岁，生殖细胞肿瘤，发病时2019年9月12日做了内引流，9月24日做了伽马刀，从2019年10月2日至2020年2月24日共化疗了四次，刚发病时人绒毛膜促性腺激素（HCG）值11400，甲胎蛋白24，一化结束查血一直到现在都是正常的。现在在北京做全脑全脊髓放疗。

        请问：做过伽马刀现在放全脑全脊髓还能加局部放疗吗？如果能加，加多少？

        A：要加，加多少量需要根据之前伽马刀的剂量和肿瘤体积具体情况具体分析。

05

        Q：男孩，19岁，17岁发病，松果体区小儿卵黄囊瘤，18年11月26日伽马刀23.5Gy，周边9Gy。19年2月~19年9月化疗七次甲胎蛋白正常，肿瘤从3.5cm缩小至1.1cm。19年9月全脑全脊髓13次，每次1.8Gy。后化疗四次结疗。两个月后复发，现准备手术。

        请问：手术后该如何治疗？还能放疗吗？具体应该怎样放疗？

        A：根据手术的情况来判断是否需要加放疗，估计十有八九是要加放疗，但是要小心谨慎地设计方案。

06

        Q： 男孩，11岁，颅内生殖细胞肿瘤，2019年12月查出松果体肿瘤。手术前甲胎蛋白2701，诊断性放疗7次，每次200CGy。效果不太好后手术，手术没有全切，甲胎蛋白术后60，病理为卵黄囊瘤。因为疫情没有及时化疗造成了播散。二化后甲胎蛋白9.84，快接近正常值了。请问：

        （1）听说这个瘤子恶性度高，因为之前试过放疗，后期放疗还能放足量吗？

        （2）播散的地方如果化疗后消失了，那原来播散的地方还要不要局部加量放疗呢？

        A：（1）后期需放疗，但需仔细研究之前放疗的剂量、靶区，根据情况妥善设计放疗方案。

        （2）通常需要加放疗，具体情况具体分析，要看全部资料才能给明确建议。

07

        Q： 男孩，5岁，3岁发病，17年小脑肿瘤，手术全切，未进行放化疗，定期加强核磁平扫。病理为低级别混合型神经元胶质瘤/毛细胞星形细胞瘤1级。术后恢复良好。今年3月，孩子出现头晕、自我感觉身体倒向一边、精神差的情况。去医院做了1.5T加强核磁，未发现异常，无复发迹象。头晕症状持续10天左右完全缓解消失，现在身体状态无异常。

        请问：

        （1）我们还需要做身体其他方面的检查吗？

        （2）这是孩子17年术后第一次出现头晕的情况，如排除复发因素，可能是什么原因引起的呢？谢谢蔡教授。

        A：（1）仔细评估影像学，彻底排除复发因素后，请神经内科、耳鼻喉科会诊。

        （2）头晕的原因很多，常见的有贫血、低血压、耳部疾病或颅内疾病等疾病。但必须全面检查，确保排除肿瘤复发或转移所致。

08

        Q： 女孩，14岁，12岁发病，混合生殖细胞肿瘤（95%卵黄囊瘤+5%生殖细胞瘤），18年1月手术切除松果体肿瘤，3月射波刀放疗，剂量16Gy，6月，前纵裂右侧转移，7月四个疗程化疗，顺铂、依托、异环，11月全脑全脊髓放疗20次*1.8Gy，12月初复发位射波刀两次共20Gy，12月两个疗程化疗，卡铂、异环、依托。

        请问：

        （1）手术后孩子瞳孔大，眼睛重影，需要治疗吗？怎么治疗合适？找谁治疗比较对症？

        （2）颅内肿瘤还在，3个月复查一次，头部，全脑全脊髓核磁，甲胎蛋白一直正常，家长应注意观察孩子出现什么症状可能与肿瘤有关？

        （3）孩子恢复正常生活，学习压力大对肿瘤有影响吗？怎么平衡学习与健康之间的度？

        A：（1）瞳孔和眼睛问题，可以行针灸康复治疗。

        （2）密切观察头痛头晕、行走不稳、视物模糊等。

        （3）不要让孩子有太大的心理压力，学习压力太高、家长期望值太高、担心肿瘤复发都会带来心理压力。建议学习上目标恰当，可以不定期咨询下专科医院的心理医生，心理医生辅导可以让孩子及全家都拥有更好的生活质量。

09

        Q： 男孩，孩子性早熟，5岁半，做核磁共振诊断结果：三脑室后缘囊实性占位（囊性为主）伴梗阻性脑积水，还有大小22*15*16mm的东西，血液人绒毛膜促性腺激素（HCG）是13.35，神经元特异性烯醇化酶（NSE）是45.13，目前没有做进一步的确诊。虽然孩子目前除了性早熟症状，其他还好，可是这个病不能等，还请教授告知一二。

        请问：

        （1）这个是生殖细胞肿瘤的可能性大吗？

        （2）不想做活检，能有什么更好的确诊方式？

        （3）孩子现在这种状态严重吗？

        A：（1）很有可能是。

        （2）查脑脊液肿瘤标志物，如果HCG高，就可确诊。

        （3）不严重，但需尽快行放化疗，疗效应该很好。

10

        Q： 男孩，10岁，9岁发病，先做了脑腹腔分流，又做的试验性放疗确诊纯生殖细胞瘤，共做了21次全脑和局部放疗，又做了四次化疗，现在结疗两个多月。

        请问：这个病能根治吗，这样综合治疗后还会复发吗？

        A：根治的机会非常大，综合治疗后复发的几率非常小。后续让孩子和全家淡化这个疾病，因为大家都担负着这个心理负担，对孩子的成长不好，只需定期复查就行，建议在专科医院跟踪随诊。

11

        Q： 女孩，15岁，12岁时发现纯生殖细胞瘤，2017年10月手术，2018年1月放疗结疗。请问：

        （1）要多长时间复查一次？做哪些具体的检查项目？

        （2）现在15周岁了还没有来例假，该怎么办？

        A：（1）半年复查一次，查血清、脑脊液肿瘤标志物、头颅及脊髓核磁（MR），还要做认知和心理评估，如果有异常，尽早治疗。

        （2）建议请儿童内分泌科会诊。

12

        Q：男孩，10岁，孩子3月8日眼皮下垂，后确诊生殖细胞肿瘤，3月12日做了脑部鞍区生殖细胞肿瘤开颅手术，原瘤大2.9×2.6Ⅹ1.8cm，切出部分为成熟畸胎瘤，术后，眼皮恢复正常，饭量也恢复了，体重也恢复，但15天后孩子眉骨、颈椎、大小腿胀痛，右眼失明，半年前出现尿崩症。

        请问：

        （1）这是什么原因？

        （2）现在在做化疗，后续怎么治疗为好？

        A：（1）具体原因需全面评估所有影像学和肿瘤标志物情况，结合孩子的症状和体征，再做精准判断。

        （2）由神经肿瘤专科医生评估放疗必要性，通常要放疗来巩固疗效。

13

        Q：男孩，8岁，孩子先做了两次化疗但是甲胎蛋白还是高20多，于是手术切除，病理是混合型的生殖细胞肿瘤，有未成熟畸胎瘤、内胚窦瘤，还有滋养叶细胞，现在继续放化疗。

        请问：

        （1）这种混合型的预后怎么样？

        （2）可不可以不放疗？

        A：（1）预后中等，积极治疗，仍有部分患儿有较好生存。

        （2）必须放疗。

14

        Q： 男孩，8岁，术前肿瘤4.7cm，2月4日第一次手术，剩余10%，病理报告为混合生殖细胞肿瘤，其中未成熟畸胎瘤90%，卵黄囊瘤5%，精原细胞瘤5%。3月16日化疗，4月7日发现肿瘤6cm。肿瘤标志物、血象都正常。4月20日再次手术，显微镜下全切。第二次手术前后肿瘤标志物、血象都正常，病理诊断成熟畸胎瘤。医生说是生长性畸胎瘤综合征。

        请问：想知道接下来怎么治疗？

        A：即使该患儿术后是成熟畸胎瘤，也必须做足量放疗，否则，复发的可能性很大。

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