突发癫痫？可能是中枢神经系统白血病

       5月起，向日葵儿童推出了一期全新的栏目——《向日葵问答》。

        每期，我们会邀请一位专家，大家可以在文章后留言，我们的专家老师会选取相关的问题进行回答。

​第14期，我们有幸邀请到周敦华教授为我们解答关于小儿血液病方面的问题。

周敦华，中山大学孙逸仙纪念医院儿科主任医师、博士生导师，现任儿科副主任。医学博士，美国杜克大学博士后。

周老师从事儿科临床工作20多年，擅长儿童呼吸、消化系统疾病及儿童感染性疾病的诊治。尤其专长于儿童血液病如贫血、出血性疾病、白血病、再生障碍性贫血、淋巴瘤等疾病的诊治。从事儿童造血干细胞移植20年，对造血干细胞移植具有丰富的临床经验。完成造血干细胞移植治疗重型地中海贫血、白血病、再生障碍性贫血等数百余例。近10余年追踪观察骨髓间充质干细胞治疗慢性移植物抗宿主病的研究，取得良好的临床效果。

中山大学孙逸仙纪念医院儿科血液肿瘤专科成立于1959年，是国家临床重点专科之一。2018年初依托科室骨干人员，创立“儿科血液肿瘤专科青年文明号”，以“携手童行路，风雨见彩虹”为主题，旨在为患儿提供更优质的服务。现正开展相关系列科普问答、义诊及健康讲座活动，为更多患儿提供健康服务。

周主任为血液瘤专家，有读者的问题为实体瘤，这类问题我们会请之后相关的专家回答，如果这期找不到自己的问题，不要着急，后面一定会出现的，我们会尽最大努力让每位家长的问题都传递到专家那里。

谢谢大家理解！

本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。

Q：请问儿童急淋B在初诊骨髓涂片中查出，有PTPN11

基因突变，这个突变对于预后如何？需要移植吗？或者要如何治疗？治疗过程中，是否需要对这个突变基因做监测？

A：PTPN11基因和急淋预后的相关性尚无报道，可以作为一个监测指标，如果化疗完全缓解后该基因持续阴性可以不做移植，如果该基因

持续阳性特别是转阴后再转阳性，需要考虑移植。

Q：周老师您好！我家男娃现在3岁9个月，急淋B标危，今年5月10号开始治疗，现前三个黄药水结束，24小时浓度分别是30、38、12.6μmol/L。想请问一下黄药水24小时浓度在哪个范围比较好？我们前三次浓度是否偏低（特别是第三次的）？会不会影响药效？如果偏低了该

如何补救？谢谢！

A：您说的黄药水是大剂量MTX冲击治疗，每个患儿对MTX代谢能力不同，血药浓度差异很大，一般24小时血药浓度50~100μmol/L

，超过150μmol/L，需要提前解救。48小时浓度是调整下一次MTX剂量的依据，＜0.5μmol/L需要加量20%，＞1μmol/L需要减量20%，0.5~1μmol/L不改变剂量。如果冲击剂量已经达到5g/m2，不再加量。

Q：周主任您好，我的女儿7岁，急性淋巴细胞白血病B型中危，现在走的是15方案，进入第四个疗程(HD-MTX第2个)。初诊时FISH检测正常，但融合基因检测中E2A-PBX1是阳性，可染色体正常。周主任，染色体正常，但E2A-PBXI阳性，这预后怎么样?复发率如何?很是担心，望解惑，感谢!(附:19天、46天MRD都<0.01%，第46天检测E2A-PBX1转阴)。感谢周主任解答，谢谢您!

A：E2A-PBX1基因和急淋预后相关，该基因阳性，属于中危组，且发生中枢神经系统白血病的可能性增加。急淋患儿高二倍体预后好，染

色体正常并不是预后好的标志。19天和46天MRD阴性说明预后好。E2A-PBX1基因可以作为监测指标，如果由阴性转阳性，是需要考虑移植

的，如果持续阴性，急淋中危不考虑移植。

Q：你好，周主任。我们家孩子是十一个月确诊急性B淋巴细胞白血病，用华南2016年的中危方案治疗，去年八月底结束院内治疗，现在维持期一年了，每天口服巯嘌呤，一周一次甲氨蝶呤。维持期间白细胞在控制范围内，血红蛋白血小板都在正常范围内！在今年八月初的骨髓残留报告中，又发现残留白血病细胞！外周血和骨髓涂片中暂时还没发现，小孩身体还没出现异常！像这样的情况我们需要采取什么措施，做什么治疗呢？

A：1岁以内发生的白血病称婴儿白血病，恶性程度相对比较高，复发的可能性大。如果MRD由阴性转为阳性，可以再次复查，如果排除检 验误差，提示正在复发中，需要抓紧时间开始化疗，鉴于是婴儿白血病，缓解最好做造血干细胞移植。

Q：教授您好，我们是M3白血病典型患者，目前在维持阶段，吃的是维甲酸和复方黄黛片这2个靶向药。请问教授，如果这2个靶向药停了 ，会不会癌细胞会重新生长起来？希望能得到您的回复，谢谢！

A：M3是白血病中预后最好的类型，我们科目前主要采取维甲酸和复方黄黛片（或静脉用三氧化二砷）联合化疗的方案进行治疗，维持治 疗96周后停药，复发者5%以下。

Q：男孩儿，急淋B中危，今年14周岁，已经维持半年，维持期是口服甲氨蝶呤和巯嘌呤，并伴有推注长春新碱，这期间孩子腿和胳膊上起了若干个灰黑色的绿豆大小的疙瘩，质地比较硬，另外孩子腿上若有小伤口，如果好了，伤口处也会留下灰黑色的硬皮痕迹，都是不疼不痒，也无红肿或变大迹象，这是口服甲氨蝶呤药的副作用吗？有无好的治疗方法？

A：目前孩子使用的是急淋常规的维持方案，没有您描述的皮肤损害，孩子的皮肤病变需要皮肤科就诊，了解是否慢病毒感染或其他皮肤 病。

Q：孩子刚刚进入维持期，吃6MP一直控制不好，如何才能把控好？如何预防复发？用不用吃一些辅助药？或者用中药调理一下身体？

A：刚刚开始服用6MP时大多数孩子都会遇到剂量不好调控的问题，一般按照白细胞维持在2-3x109/L，

中性粒细胞维持在1-2x109/L来调整用药量。白细胞低于2x109/L或中性粒细胞低于1x109/L时减半，白细胞低于1x109/L或中性粒细胞低于0.5x109/L时停用。如果白细胞或中性粒细胞大于3x109/L和2x109/L，则加总剂量的1/2量。慢慢观察总结就会有感觉了，而且吃1-2个月 后细胞会比较稳定的。一般在维持期间不需要辅助用药，如果肝功能明显异常可适当使用护肝药物，反复感染者可以适当给予丙种球蛋白等调节免疫功能。

Q：老师我们已结疗14个月，请教在日常生活中要注意点什么？

A：日常生活和正常孩子一样，1~2个月复查血常规，半年左右复查骨髓像。

Q：急淋L2型白血病完全缓解后已停药，孩子目前三岁半，男孩，经过两年的治疗，孩子目前呈现体虚气虚，请问您如何给孩子食补合适

，有没有比较针对性的食物可以让孩子尽量多食用？再有，比如黄芪，花旗参等温补的中药能否加入孩子平时的煲汤和水中？感谢！

A：非常抱歉！您反映的孩子的症状主要是中医方面的，可以去看中医调理。西医角度来说需要检测是否有微量元素缺乏或消化功能不良

，可以尝试补充维生素、微量元素和益生菌。此外，合适的户外活动和运动非常重要，饮食方面尽量干净、易消化，少吃多餐，饮食均衡多样化。至于黄芪和花旗参等最好看看中医，咨询中医的建议，一般来说少量服用是可以的。

Q：2017年2月确诊B型急性淋巴细胞型白血病，TEL-AML1基因阳性，已转阴，15天残留0.1%升为中危，33天残留小于10的负4次方，孩子目前3岁9个月，这种维持期间白细胞维持在多少合适？想去看看中医，看什么科室好啊？

A：白细胞维持在2-3x109/L，中性粒细胞维持在1-2x109/L。TEL-AML1基因是个预后良好的基因。不建议常规去看中医，如果一定要去，

最好去正规的中医院的小儿血液科。

Q：周老师，您好！我家孩子今年6岁，急淋已结疗3个月了，现在停了所有药物，只每日吃了一颗迪巧补钙，和一支金辛金丐特，查血也

不贫血，血红都有140g了，小孩进食也很好，水果，蔬菜，牛奶都在吃，不挑食，也明显长壮实了，但为何小孩脸色看起还是不红润，嘴唇也是苍白不红润，这是什么原因？需要再看医生做什么检查吗？多谢！

A：如果孩子精神好，进食好，血红蛋白正常，只是面色和唇色不红润应该是肤色问题，观察指甲和眼睑的颜色更准确。

Q：你好，急性淋巴细胞白血病，已经停一年的药了，大脑有可能病发癫痫吗？

A：停药后复发可以是单纯中枢神经系统白血病复发，中枢神经系统白血病的症状可以表现为抽搐或癫痫发作样表现。癫痫可以发生于任

何人，也可能和白血病无关，需要做头颅MRI、脑脊液和脑电图检查，必要时血液科医生和神经科医生共同讨论诊断和治疗。

Q：大脑癫痫和急性淋巴细胞白血病有关吗？

A：中枢神经系统白血病可以表现为癫痫发作。还有极少数病人使用大剂量Ara-C可以发生白质脑病，临床表现可以为癫痫发作。需要做头颅MRI及脑脊液检查确定，如果确定为癫痫，需要抗癫痫治疗。

Q：请问急性淋巴细胞白血病B，女孩，目前一岁十个月，现在治疗第九个疗程，前面两次骨穿形态幼稚细胞都是十几，正常吗？流式是未见异常细胞，但是原始比例增高好吗？为什么幼稚细胞会高，不是不能超过百分之八吗？如果不好那为什么流式残留是未见异常细胞？在线等……

A：你的问题比较复杂，最好把骨髓形态学和流式检测的报告单给我看看。

Q：想了解下白血病融合基因E2A/PBX1阳性，这个对预后影响大么？从诱导开始，基因到现在都是阴性。小孩2017年5月26日确诊急淋B系 中危，目前已经进入第五个维持。15天微小残留0.21%，33天完全缓解。目前主要担心基因和预后问题，请您给予答复。谢谢！

A：这个基因和急淋的预后有关，该基因阳性为中危组，且发生中枢神经系统白血病的可能性增加。该基因还可以作为监测指标，如果转 阴后再转阳性，最好进行造血干细胞移植。

Q：你好，孩子是急淋B，中危，现在是维持治疗，嘴里有个溃疡，一个礼拜也没好，会不会感染，没有发烧！嘴里长溃疡是不是不好！应该怎么处理，谢谢您！

A：维持治疗期间患儿的抵抗力比正常人低一些，注意口腔卫生，吃东西后勤漱口，发生口腔溃疡如果一个礼拜不好，最好看口腔科医师 。一般口腔溃疡的治疗为：使用含药物的漱口水漱口，维生素B12外用等。反复口腔溃疡要多吃粗粮和蔬菜、水果，还要注意是否有食物 过敏。

Q：孩子5岁半，急淋，维持期，骨穿报告显示“未见免疫表型明显异常细胞，但是没有写小于10的负4次方，原始前体区域细胞比例增高。建议密切监测。”是什么意思？原始比例增高，对预后是不是不好啊？谢谢。望回复。急。

A：未见免疫表型异常细胞，即便未写也是默认为小于10-4的，至于原始前体细胞比例增高，需要看原始的流式检测报告。最好请你的主

管医师和检测人员沟通，给你一个确切的指引，必要时可以过1~2周复查。

Q：周主任，您好！我家孩子维持治疗，突然转氨酶高达292，之前都是2倍以内，您是建议巯嘌呤减量到25g加吃别嘌醇1/4，还是继续吃

巯嘌呤原有的量1又1/4，加吃保肝药？我家孩子，7岁，女孩，身高127，体重28公斤，因为之前的血项偏高，不知哪种的吃法更能保证药效？非常感谢！望盼！

A：药量调整主要根据细胞数，一般AST大于400或有明显的胆红素升高需要停药护肝治疗。孩子现在转氨酶292需要加强护肝治疗，包括换用或加用护肝药。如果转氨酶控制不好，可以短期内加用联苯双酯滴丸，每天三次，每次3粒。不用化疗停药，可以暂时不增加6MP和MTX

用量。

Q：请问下大夫儿童急淋B和T区别在哪里，治愈率差多少，我家女孩7周岁，6周岁得了急淋T中危，基因最后一项abl是阳性，染色体是47。因反复发烧没上药，做骨穿有残留升成高危，现在已经结疗，这种情况复发的几率大吗？怎样才能降低复发的几率，谢谢大夫指导。

A：目前T和B急淋的治愈率没有明显差异，但T急淋容易发生中枢神经系统白血病，MTX冲击治疗时一般选5g/m2•次，但您家孩子bcr/abl阳性，需要化疗结合靶向药物（格列卫或格尼可等）治疗，一直到维持治疗结束。您家孩子这种类型的白血病，经过正规治疗的复发率大概30%左右，目前没有预防复发的好办法，定期复查。

20

Q：主任您好，女儿14岁急淋B高危，现在做完第五疗，在2017年8月份贫血发热进入我们当地医院治疗，验完血后，中性粒很低还有贫血

，由于当地医疗水平有限，当时医生说过治疗几天看看，如果没好转，就建议我们到广州检查，住了15天后各项指标正常，就是还有贫血，就让我们出了院，到了2018年3月发热伴脚痛到广州确诊白血病，想请问您这样拖延了半年久会有多大影响。

A：您女儿目前的情况属于不正规治疗，不正规治疗会对预后产生多大影响没有确切的数据，目前情况，只能重新开始诱导缓解治疗。

本期志愿者：王青程


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