质子治疗应该这样用！

5月起，向日葵推出了一期全新的栏目《向日葵问答》，每期，我们会邀请一位专家，大家可以在文章后留言，我们的专家老师会选取48

小时内点赞最多的10个问题进行回答。

第二期的问答我们有幸请到了美国MD安德森癌症中心放射肿瘤科及实验放射肿瘤科的Dr. David R. Grosshans博士。

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        Grosshans博士，放射肿瘤学家，粒子放射治疗专家，科研工作者。任职于美国MD安德森癌症中心放射肿瘤科及实验放射肿瘤科，从事成人及儿科患者的临床质子治疗及研究，擅长多场优化的调强质子治疗（IMPT）。目前，正致力于质子疗法中放射对生物效应的研究并已发表大量文章。Grosshans博士在体内外放射生物学效应模型方面有丰富经验，并正与多位Baylor及德克萨斯儿童医院的辐射物理学、神经免疫学专家合作。此外，Grosshans博士的研究工作还延伸至包括例如氦和碳离子的其他粒子，并与欧洲、亚洲等多家研发中心有大量合作。

        本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。

​        Q：胶质母细胞瘤术后质子治疗可以提高生存率吗？我们的病理是DIPG胶母细胞瘤（弥漫性）质子治疗能提高生存率吗？还有其他治疗方案吗？或者关于DIPG胶母细胞瘤的临床实验。

        A：对于DIPG, 我们一般推荐使用光子放疗（调强放射治疗）。没有研究证据表明质子治疗会提高您的孩子的存活率。因为这类肿瘤恶性程度高，我们鼓励病人参与临床试验。美国目前有很多相应的临床试验在进行中。
        Grosshans教授回答：For DIPG we typically favor using photon therapy (IMRT). There is no evidence that protons will improve your son’s survival. Because these tumors are aggressive we always encourage enrollment on clinical trials. There are many trials open in the US.

        Q：你好，小孩现在两岁四个月，间变室管膜瘤2-3级，位置右叶颞顶，已化疗十次，请问现在是否可以直接质子放疗，放疗后还需要再做化疗吗？孩子这么小，质子后愈后效果怎样？谢谢！

        A：对于这两位病人的情况我们都会推荐用放疗来控制肿瘤，提高存活率。质子治疗会对病人有好处，特别是这样的幼龄儿童。目前的研究都表明对于疾病控制，质子治疗效果等同于甚至优于IMRT（调强放射治疗）。化疗在室管膜瘤中的治疗作用目前还在研究中，手术和放疗是已知的最佳治疗手段。

        Grosshans教授回答：We would likely recommend radiation therapy for each of these patients in order to improve local control and survival. Protons are beneficial, especially for very young patients like these. So far in studies to date the disease control using protons is the same or somewhat better than for IMRT. The role of chemotherapy in ependymoma is still under investigation with surgery and radiation therapy being the best-known treatments.

        Q：请问2岁半女孩筛窦肌纤维母细胞性肿瘤，不是肉瘤，术后残留是否可以进行质子治疗？期盼回复！

        A：如果手术不能做到完全切除肿瘤，您可以考虑用质子放疗来消除残余癌细胞。但是由于您女儿的这类癌症非常罕见，目前还没有足够的临床证据证明这种方式的有效性。我们也建议您咨询肿瘤医生关于可能的相关生物疗法（如果有的话）。

        Grosshans教授回答：If a complete resection cannot be obtained, one could consider treating the residual with proton therapy. However, because these tumors are rare, there is little evidence for this. We would also recommend consulting with a medical oncology physician to explore potential biologic therapies, if available as well.

        Q：你好，我家女儿是鞍区占位，视路胶质瘤1级（星型细胞瘤）一年前做了手术但只切除一点，后来做了化疗（顺铂➕长春地辛）6疗后还是有残留，由于位置特殊，神经压迫，导致左手左脚肌力不够.医生说定期随访只要瘤体不长大就没事，但作为家长还是有点怕，听说质子治疗对这种头部低级别的胶质瘤有效果，请问我们家这种情况能做吗？女儿4周8个月，盼回复，谢谢！

        A：如果放疗后仍然有癌细胞增长的话，质子治疗会是一个好的选择。

        Grosshans教授回答：If there is growth following chemotherapy then proton therapy would be a good option.

        Q：请问儿童髓母细胞瘤经典型

可以用质子治疗么？

        A：可以，质子治疗很适合用于髓母细胞瘤病人。照射脊柱时，质子治疗不会影响到心脏以及其它位于脊柱前的脏器。同时在加强段的治疗中，质子治疗也不会影响到大脑，脑垂体等器官。
        Grosshans教授回答：Yes, proton therapy is ideal for patients with medulloblastoma. When treating the spine, proton therapy eliminates dose to the heart and other anterior organs. For the boost portion of the treatment protons also spares normal brain, the pituitary and other structures.

        Q: 我们这里有三个患者的家属希望能够咨询您有关髓母细胞瘤的相关问题：

        病例一：您好，我是一个三岁半髓母细胞瘤患者的母亲，我的孩子病理是经典型手术全切，无拨散无转移，分子分型shh野生型，无TB53突变。我想提问：

        1) 对于髓母细胞瘤的6岁以下患者，美国是不是先化疗，超过六岁后才放疗？

        2) 质子的照射是不是因为太过于精准，细小的癌细胞会不会逃掉射线的照射？

        3) 对于髓母患者6岁以下照到脊柱影响身高的可能性有多大？

        A1）：在美国，只要病人年龄大于3岁，我们一般都会先使用放疗
        Grosshans教授回答：In the US we typically use radiation up front in patients older than three years of age.
        A2）：我们以及其他研究人员都分析过质子放疗治疗髓母细胞瘤（以及其他癌症）中无效的病例来寻找规律。但我们并没有发现质子放疗与光子放疗有明显的区别或规律可循。
        Grosshans教授回答：We and others have looked at patterns of failures for medulloblastoma (and other tumors) treated with protons. There appears to be no difference between protons and photons.
        A3）：年幼的病人如果质子治疗过程中照射到了整个脊柱确实会对身高有一定的负面影响。目前马萨诸塞总医院（mass general hospital）正在研究一种新技术，这种技术通过使用扫描质子束，使脊柱的骨生长板部分在治疗的过程中不受到照射。我们也会很快加入这项研究。但是现在仍然处于试验阶段
        Grosshans教授回答：Young patients treated to the entire spine do have some height loss even with proton therapy. However, investigators at MGH are studying new techniques in which the growth plates are spared using scanning beam proton therapy. We will be joining this study soon. This is however, still investigational.

        病例二：你好！我孩子是髓母细胞瘤，病理是经典和促纤维增生混合分子是shh野生型，tb53没突变，现在孩子32周正在化疗，化了14次，请问以后需要放疗吗？
A：目前这种情况还存在争议。一些医生会推荐只要孩子过了三岁，化疗后就进行放疗。但也有一些医生倾向于通过核磁共振成像（MRI）来紧密观察，如果有复发后再进行放疗。
        Grosshans教授回答： This is an area of contention. Some would recommend radiation after chemotherapy and when the child is three or older. However, others would favor closely monitoring with MR imaging and only offering radiation if there is a recurrence.

        病例三、你好，我家孩子两岁半做的髓母肿瘤全切手术，现在刚三岁在化疗期间，我们的病理是促纤维增生结节型，术后没复发，没播散也没转移，我们想了解化疗后还需不需要再做放疗，如果需要放疗，什么时间做放疗最合适？

        A：如同前一个病例一样，目前这还是一种有争议的情况。一些医生会推荐只要孩子过了三岁，化疗后就进行放疗。也有一些医生倾向于通过核磁共振成像来紧密观察，如果有复发后再进行放疗。

        Grosshans教授回答：As in the previous case, this is an area of contention. Some would recommend radiation after chemotherapy and when the child is three or older. However, others would favor closely monitoring with MR imaging and only offering radiation if there is a recurrence.

        Q：请问质子治疗对骨与软组织肿瘤的治疗情况怎么样，比如滑膜肉瘤？关于16岁的孩子左颌下滑膜肉瘤已进行2次手术及6次化疗未放疗，从发现至今已有10个月，现为康复期，3月一次复查，请问有何办法控制不复发，需要再做质子吗？

        A：如果手术没有做到完全切除肿瘤或者复发了，那么质子治疗会有帮助

        Grosshans教授回答：If there was a subtotal resection or there has been a recurrence, proton therapy could be useful.

        Q：请问世界上对上皮样肉瘤的研究进展到什么程度？质子治疗是目前的最好选择吗？请问质子治疗对上皮样肉瘤有效吗？上皮样肉瘤的哪一个阶段用质子治疗是最好的？

        A：上皮样肉瘤是一种罕见肿瘤，虽然质子治疗对这类疾病的效果目前所知甚少，但是在患者的病灶未完全切除或是肿瘤复发的情况下，是可以考虑尝试质子治疗的。

        Grosshans教授回答：Epithelioid sarcoma is a rare tumor and not much is known regarding the use of proton therapy for this disease. However, in cases of subtotal resections or recurrent disease it could be considered.

        Q：请问，质子重离子瘤子多大适合？大于10cm也可以吗？质子重离子可以用于腹膜后脂肪肉瘤手术切除干净后(无瘤状态)防止复发吗？

        A：即便是非常大的肿瘤（包括腹膜后脂肪肉瘤）也是可以应用质子治疗的。如果肿瘤被完全切除，并且术后分级属于低危情况，可以继续观察，无需质子治疗；如果肿瘤切除后分级属于高危，则放疗是可能有助于预防复发的。

        Grosshans教授回答：Even very large tumors can be treated with proton therapy, including retroperitoneal sarcomas. If the tumor has been totally removed and found to be low grade, one could observe. If the tumor is high grade radiation may help prevent recurrence.

        Q：神母小孩有必要质子吗？治愈率是多少? 请问神经纤维瘤病可以用质子治疗吗？

        A：我中心已有使用质子治疗小儿神母的经验，初步研究显示质子治疗的疗效，还有在对于疾病复发的控制等方面与光子治疗或IMRT（调强放疗）是一致的。对于神经纤维瘤的患者人群，通常有更高风险罹患第二肿瘤，我们倾向于把放射类治疗先放一放。但是，如果实在有必要进行放疗的时候，质子治疗其实是一个非常好的选择，因为质子治疗能够降低对正常组织的照射辐射量，尽可能的将辐射诱发肿瘤的风险降至最低。
        Grosshans教授回答：We have treated children with neuroblastoma using proton therapy and initial studies suggest that the effectiveness, in terms of preventing disease recurrence, is the same as with photons or IMRT. For patients with neurofibromatosis, who may be at an increased risk of secondary malignancies, we tend to favor delaying the use of radiation. However, if radiation therapy is necessary, proton therapy is an excellent option to reduce dose to normal tissues and minimize the chance of radiation-induced cancers.

        Q：请问，病人肺癌脑转移，肺部经过靶向药治疗无病灶，脑部17年8月用x光治疗(剂量总共3000cgy，六次，一次500cgy)，18年5月脑部同一位置复发，请问脑部是否适合用质子治疗？谢谢

        A：对于有脑转移的患者，我们不做质子治疗。很遗憾，这部分患者目前生存率有限，即便质子治疗不会损伤正常组织，他们可能也无法最大程度的获益。
        Grosshans教授回答原文：We do not treat patients with brain metastasis using protons. Unfortunately, currently survival is limited for these patients and therefore they might not benefit the most from the normal tissue sparing offered by proton therapy.

        Q：未成熟畸胎瘤合并卵黄囊瘤手术切除后，可以用这种方法代替化疗吗？

        A：不可以。关于这类疾病，质子治疗与手术和（或）化疗联合使用效果最佳。畸胎瘤的话手术是必须的；对于脑部非生殖细胞的生殖细胞瘤，我们通常使用质子治疗脑部和脊柱。化疗仍是一种重要的治疗方式。
        Grosshans教授回答：No. Depending on the disease type proton therapy often works best when combined with surgery and/or chemotherapy. For teratomas, surgery is very important. For non-germinomatous germ cell tumors of the brain, we often use proton therapy to treat the brain and spine. Chemotherapy remains an important treatment.

        Q：首先，请问质子疗法适用于多大年龄的孩子？其次，我家宝宝4岁8个月，颅内外沟通性软组织肉瘤，病理检测倾向纤维源性，颅外部分化疗三次后明显缩小软化，颅内部分有所缩小但不大。因为颅内部分为右桥小脑角区，且靠近中枢神经，手术无法全切，这个病症可以用质子疗法么？

        A：这个病例可以选择质子治疗，且有利于保护脑部正常组织。我们同时也建议患者让擅长处理颅底位置肿瘤的外科医生会诊看看。
        Grosshans教授回答：Proton therapy might be an option for this case and would help to spare normal brain. We would also suggest that the patient be seen by a surgeon who specializes in tumors arising in the skull base.

​​本期志愿者：
周叶斌，Senior Scientist/AbbVie
周周，化妆品研发
姜晓东，肿瘤前沿公众号