关注患儿患静脉血栓栓塞的风险

（一）儿童期癌症治疗会引起静脉血栓栓塞

        近年来，医学的快速发展大大增加了低龄癌症患者病症缓解、延长生存期的可能。与此同时，了解和预防癌症治疗后的一些潜在风险也显得更有必要，比如由于治疗过程使用的药物或者手术引起的静脉血栓栓塞。

        静脉血栓栓塞症在儿童恶性肿瘤治疗中很有可能引发严重风险。在肿瘤发现后的前5年，静脉血栓栓塞症的发生率是同龄无肿瘤儿童的25倍。

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        导致栓塞的主要诱因有：中心静脉插管、使用血管生成抑制剂或某些化疗药、放疗和大手术等。

        儿童期癌症治疗的生存率在过去50年间有大幅提高，所以医护人员和患儿家属有必要了解上述治疗对于儿童长大后可能造成的潜在影响，从而提前做好预防治疗措施。

        静脉血栓栓塞通常有 2 种类型：

        1. 深静脉栓塞(DVT)：是指深部静脉产生血块，通常发生在手臂或腿部位置；

        2. 肺栓塞(PE) ：血栓脱落后随血液循环到肺部，有时会导致生命危险；

        静脉血栓栓塞带来的后果可能会影响终生。包括长期性呼吸障碍、增加血栓复发的几率、还有可能造成肿胀无法消退、溃疡或伤口无法愈合。

        如何判断患者是否产生了血栓？

        患有深静脉栓塞的人可能会在手臂或腿上出现以下症状：

• 肿胀
• 疼痛或痉挛
• 泛红、压痛或发热

        患有肺栓塞的人可能会出现以下症状：

• 呼吸急促或喘不上气
• 胸痛
• 咳血

（二）儿童期癌症患者未来静脉血栓栓塞发生率升高

        近期，一项在美国和加拿大27家儿童肿瘤中心进行的对儿童期癌症生存者研究报告，其长期随访结果向我们展示了静脉血栓栓塞在这些幸存者身上的发生机率和对生存的影响。

        研究对象：1970-1999年期间、21岁前被诊断为白血病、淋巴瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、软组织肉瘤、骨肿瘤或恶性中枢神经系统肿瘤、并且生存期在5年以上。

        人数：24355名

        参比对象：随机选择的患者同胞兄弟姐妹共5051名

        方法：回顾性分析。信息采集为问卷形式。 

        主要观察指标：癌症诊断5年后程度为2～5级的静脉血栓栓塞发生率

        次要观察指标：后期的非外源性死亡率（事故、受伤、自杀除外）

        观察的治疗因素：诊断后5年内的手术、化疗和放疗

        细分变量：手术类型、化疗药物及剂量、放疗部位和剂量

        其他因素：人口统计学资料、体重指数（BMI）、有无继发恶性肿瘤或癌症5年后复发、其他非静脉血栓栓塞的状况、社会经济状况（教育、收入、有无保险等）

        通过21年的随访，发现在24355名儿童期癌症生存者中，有451人在肿瘤诊断5年之后发生静脉血栓栓塞。

        癌症生存者与未患癌症的同胞兄弟或者姐妹对照组的35年累计静脉血栓栓塞发生率分别为4.9% 和2.4%。

        利用多变量分段法统计模型得出癌症生存者的静脉血栓栓塞发生的风险比（RR）为2.2。

        RR（rate ratio）：发病密度比。RR越大，说明暴露组（例如：癌症生存者）相对于对照组（例如：癌症患儿的兄弟姐妹）发生静脉血栓栓塞的比例越大。

        也就是说，儿童期癌症患者与其未患癌症的同胞兄弟姐妹相比，长大后发生静脉血栓栓塞的风险增加一倍。

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        为了便于更直观的比较，把容易引起儿童癌症生存者后期静脉血栓栓塞的因素列在下面这张表里。

        儿童癌症患者生存者后期静脉血栓栓塞的易发因素分析：

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        另外，在骨肉瘤生存者中，下肢重建和使用顺铂也都增加静脉血栓栓塞的风险。

        这些分析表明，抗癌药治疗、肢体重建手术以及继发肿瘤都可成为癌症生存者日后静脉血栓栓塞的诱因。

        特别是顺铂和L-天门冬酰胺酶，它们可以引起血管内皮损害、炎症反应、肾毒性等，还可能影响肝脏合成功能，从而导致抗凝系统内环境破坏，增加静脉血栓栓塞风险。

        放疗虽然没有被发现与后期的静脉血栓栓塞直接相关，但辐射诱发的继发肿瘤也会促使血栓形成。

        医生建议：

• 对于高风险的癌症生存者（肢体重建、使用顺铂化疗、肥胖等），建议在长途旅行、住院等可能增加静脉血栓栓塞风险的时候考虑使用小剂量肝素制剂, 或机械性装置如医用弹力袜等。
• 体重过重或过轻都是血栓形成的危险因素，需要引起重视，及时调整。

        静脉血栓栓塞的发生会引起什么后果呢？根据研究中对生存者后期的非外源性死亡原因分析，静脉血栓栓塞增加了后期非外因引起的死亡风险 (RR=1.9)。

        这一风险的增加与肺动脉栓塞或伴有潜在其他严重疾病有关。

        对于儿童期患过癌症的生存者来说，静脉血栓栓塞风险是伴随终生的。

        尤其是女性、肥胖、低体重、骨肉瘤后肢体重建、使用过顺铂化疗以及后来出现新肿瘤的患者。随着儿童期癌症患者的生存期延长，也会因静脉血栓栓塞需要长期随访而使社会公共医疗负担大幅增加。

        因此，了解引起该并发症的因素，进而采用预防手段对于延长患者的生存期有非常重要的意义。

参考文献：

        1. Long-Term Risk of VenousThromboembolism in Survivors of Childhood Cancer: A Report From the ChildhoodCancer Survivor Study. Arin L. Madenci et al. J Clin Oncol 36:3144-3151, 2018

        2. The Johns Hopkins HospitalPatient Information

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