患儿怎么才能提高免疫力？

        本期志愿者：袁琳，中国中西医结合杂志社编辑

        5月起，向日葵推出了一期全新的栏目《向日葵问答》，每期，我们会邀请一位专家，大家可以在文章后留言，我们的专家老师会选取48小时内点赞最多的10个问题进行回答。

        第4期，我们有幸邀请到美国约翰霍普金斯医院的儿科临床营养师、向日葵儿童癌症专家顾问团成员，孙凌霞专家为我们解答关于儿童患者营养干预方面的问题。

        孙凌霞，美国约翰霍普金斯医院儿科临床营养师，美国注册营养师（RD），美国肠内肠外营养支持医师（CNSC），美国马里兰州执照营养师（LDN）。

        孙老师先后就职于哈佛大学、美国新墨西哥大学医院和美国约翰霍普金斯医院（现单位），为不同疾病、文化背景、年龄的儿童患者提供个体化的营养教育，医学营养干预，肠内肠外营养支持，包括：婴幼儿喂养，儿童营养发育，儿童重症，先天性畸形，儿童肾病，儿童癌症，儿童癫痫，儿童一型和二型糖尿病，以及癌症，糖尿病，肾病，手术，创伤，孕产等等。

        本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。 

       

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        Q：孙医生你好 ，请问2岁多的髓母细胞瘤儿童经过化疗和自体干细胞移植，结疗以后可以吃什么保健品来提高免疫力吗？饮食方面有什么建议吗？比如说要多吃什么，忌口什么？

        A：（1）提高免疫力是身体的一个综合而复杂的过程，并不是吃某一种或几种保健品就可以提高免疫力的，也不是一蹴而就的，是一个相对长期的过程。我们主要会建议从四个方面来帮助提高免疫力：

        营养均衡的膳食：简单可以概括为五谷为主，多吃蔬菜水果，多吃优质蛋白（优质蛋白，如肉、蛋、奶、禽，鱼虾、大豆及大豆制品，藜麦等），适量乳制品和坚果，限制高糖、控制油盐。

        适量的运动：孩子治疗刚结束，身体会比较虚弱，不需要大量剧烈运动，但是可以每天多活动，户外空气好的时候，也多去户外活动一下。

        保障睡眠：2岁的孩子每天推荐的睡眠时间大致是10~14个小时。

        保持好心情、减少压力：心情舒畅对免疫力也有帮助，长期压力大不利于提高免疫力。对于2岁的孩子，可能她/他懂的不是很多，可以在治疗和生活中多一些游戏。如果是大一些的孩子，自己也会担心自己的疾病，如有需要，建议咨询儿童心理专业人士给孩子进行心理辅导。

        （2） 饮食建议：
        满足孩子生长发育的饮食需求。上面提到的均衡营养的膳食是基础。移植和之后大概3个月左右，蛋白质的需要量提高，要保证每餐都有一些含优质蛋白的食物。

        孩子是2岁，还比较小，要定期对生长发育进行监控，调整饮食方案。保障孩子的符合年龄的正常生长和发育。对于年龄小的患者，我们通常会看到，治疗过程很多时候会影响到孩子的正常发育，例如辅食添加延后，可能超过1，2岁还需要慢慢添加固体食物，需要不断增加食物多样性，建立良好的饮食习惯，这些都要根据孩子个体的生长发育情况来进行适当的干预。

        移植以后，身体免疫力下降，需要忌口的食物主要是从食品安全的角度考虑的。在免疫力低下的情况下，不洁的以及有食品安全风险的食物可能会造成严重感染。一般在移植后的3-6个月，推荐忌口的食物有：

        没有烹饪全熟的食物：比如七八成熟的牛排，白切鸡，溏心蛋就不应该吃，做成全熟（蛋黄成固体，肉都全熟）就没有问题。

        不洁的食物或利于细菌生长的食物：路边小摊卖的食物；熟食卤味，腌肉/鱼，火腿，干巴，香肠，腊肉，烟熏肉；未经过巴氏杀菌的乳制品（牛奶，酸奶，乳酪）、果蔬汁。

         做饭的时候生熟分开切，避免交叉感染。尽量现做现吃，不要吃放在冰箱里超过24小时的菜。

        （3）膳食补充剂（例如维生素、矿物质、植物提取物）是对膳食的补充，高剂量的补充剂可能会导致毒副作用。切记，补充剂应该是专业人士推荐的，例如，医生、临床营养师；而不是代购、直销商这些人推荐的。

         如果孩子胃口不好，挑食，在治疗结束以后（维生素矿物质可能会跟一些化疗药物发生相互作用而影响药效或引起不良反应），可以考虑儿童复合维生素矿物质，因为孩子只有2岁，注意不要买成人的，也不要买含铁的（除非孩子缺铁性贫血），移植后很容易身体铁过量，不应该再给予铁补充剂，含铁的食物没有关系。如果孩子饮食胃口不错，饮食多样性也很好，就没有必要吃复合维生素矿物质。

        如果查出来有某种营养素缺乏，或专业营养师对孩子的营养状况进行评估，根据孩子的身体发育，血检指标，饮食情况，使用的药物，治疗情况，估计可能缺乏某些营养素的，可以给予相应制剂的补充，要注意补充的剂量和时间。

        例如，对于移植后的孩子，有大概一半会有不同程度的骨质疏松。需要注意骨骼健康；定期做骨密度检测；给予维生素D或钙补充剂；可以在验血的时候加测一个维生素D 的值（25OH vitamin D, 25羟维生素D）,根据检测结果来进行补充；或者是移植后长期腹泻的孩子可以补充锌，但是如果长期高剂量补充锌，就会影响铜的吸收，导致铜的缺乏。所以，对于补充剂的选择、剂量和时长需要注意，请专业的医生和临床营养师根据孩子个体的情况进行指导。

          一些对提高免疫力有帮助的营养素如锌、硒、维生素B、C、D、E, omega 3脂肪酸等，除了维生素D，这些都可以从食物中获得，而且更加安全有效。没有必要吃补充剂，保证营养均衡的饮食即可。如果在膳食分析中，发现有的元素缺乏，可以调整饮食结构，如果还是很难获得，可以给予补充剂。但是不建议高剂量的补充剂。对于维生素D，户外活动、晒太阳也可以获得维生素D，但是不推荐长时间暴晒，这样可能会增加皮肤癌的风险。对于移植后的孩子，维生素D缺乏风险比较高，是通常需要补充的一类营养素。

        Q：孙医生你好，我想向您咨询下关于罕见病视网膜母细胞瘤(RB)患儿日常的饮食注意要点，这些患儿中很多比正常小孩瘦小，是否需要补充营养素，比如钙剂复合维生素等？患儿化疗后胃纳差该如何给予营养支持？患儿如果出现玻璃体出血，日常食物中会有加重出血的食品吗，是否有五红不能吃的说法？

        A：（1）RB 患儿的矮小，一方面是治疗对生长发育的干预影响，另一方面是疾病和治疗造成营养不良而导致的瘦小。我们主要可以干预的是营养不良。纠正营养不良和促进生长发育是一个综合的干预，单独的营养素不能实现，还是需要一个营养均衡的膳食。如果食欲不好，可以考虑复合维生素矿物质，但如果是在治疗进行中，需要跟医生、营养师交流，看是否有药物营养素相互作用。另外，可以根据孩子的年龄用生长曲线来看孩子的生长情况，避免过度补给，导致肥胖。

        （2）胃纳差应该就是食欲不良吧。食欲下降是很常见的，一方面是治疗药物所带来的食欲抑制；另一方面是治疗带来的身体劳累感，不想吃东西；再一个方面是治疗药物导致味觉产生改变。这些都导致了孩子的食欲下降。可以尝试以下方法：

        •    少食多餐
        食欲不好的时候，看到很多食物就更不想吃了，推荐少食多餐。每天多次提供食物，不要定时地每日还是三餐，可以每天五次、六次。每次不需要很多食物。家长可以花比较多力气来做一餐或者两餐，其他的多次餐更像是零食。可以加一个蛋、一杯奶、一些坚果、水果、蔬菜等等。可以在病房或者家里随时备有很少加工或者不需要加工就可以食用的食物，这样，孩子只要一有想吃东西的感觉，或者是没有发生恶心呕吐的感觉就可以给孩子提供一些。

         •     最大化每一口食物的热量，优先提供蛋白质
食欲不好，吃的就少，那么每一口能吃下去的，我们就要优化营养。比如说，孩子可以吃一点白粥，那么我们就可以在白粥里加肉末、碎鸡蛋、牛油果泥、坚果碎、椰蓉、烤芝麻、橄榄油等等高热量的健康食物。这样既增加了食物的多样性有助于营养均衡，也增加了热量和不同种类的营养素的摄入。

        •    让食物变有趣
好看的东西往往带来食欲。家长可以考虑在食物的做法上多花一些功夫，饭菜做得色彩鲜艳一些，也可以用一下食物模具，可以做出小动物形状的食物。还可以和孩子把不同的食材拼到一起，变成一个动物或者人脸之类的，然后把这个有趣的拼图吃掉，又做游戏，又能刺激食欲，吃到多种食物。

        •    不吃就喝
很多孩子不想吃东西，但不怎么抵抗喝东西 。推荐尝试营养丰富的流食。可以自己在家制作流食。用食物搅拌机，不需要多么高级的，没有必要买破壁搅拌机，只要能把食物打碎搅拌就好。不同的食物搅拌以后配上奶或水，就可以制作成流食。比如说，可以把蔬菜、水果、牛奶、酸奶，坚果搅拌在一起，成为一杯营养丰富的果蔬奶昔。如果孩子实在不怎么吃东西，蛋白质摄入不够，也可以考虑在这样的奶昔中加入蛋白粉。但最好优先通过高蛋白的食物来满足蛋白质的需要，不行的话，再考虑蛋白粉。也可以考虑成品的口服营养补充液（例如小安素、小佳膳）来增加营养摄入。
        •    使用增加食欲的药品
如果上述方法还是没有办法增加食欲，建议和医生讨论，选择适合的增加食欲的药品。

        （3）对于玻璃体出血，吃五红应该没有影响的，食物的影响是非常小的，需要注意忌口的是大剂量的吃一些提取物或补充剂，比如姜黄素，大剂量鱼油（超过4000毫克），大蒜提取物，银杏提取物等，另外一些中草药也会增加出血的风险，比如黄芩，人参，丹参等。（见下面参考文献）

        Wong WW, Gabriel A, Maxwell GP, Gupta SC. Bleedingrisks of herbal, homeopathic, and dietary supplements: a hidden nightmare forplastic surgeons? Aesthetic Surgery Journal2012;32(3):332-346..
 https://doi.org/10.1177/1090820X12438913

        Q：急性淋巴细胞白血病化疗后应该吃些什么提高免疫力？饮食有禁忌吗？

         A：（1） 提高免疫力可以参考第一个问题的回答。

        （2） 饮食禁忌：参考第一个问题。化疗以后，免疫力也会低一些，饮食禁忌依然是从食品安全的角度考虑。另外急淋的治疗，也会用到大剂量的激素/类固醇，副作用是血糖升高，推荐限制糖、糖浆、糖饮料的摄入；少吃容易让血糖快速升高的食物，比如精白米面（白米、糯米、白面及其制品）；大量高糖果瓜制品（如蜜饯、葡萄干等）。

        Q：急淋白血病停药后，如何重建免疫力，饮食有哪些注意的？别人建议找中医调理身体，请问靠谱吗？

        A：（1） 停药以后，提高免疫力可以参考第一个问题的回答。

        （2）中医调理：我不是中医的专家，不能给出具体建议。至于是否靠谱，这个要看具体医生了。如果想找的话，要去正规的医院，避免民间偏方。另外就是要跟中医医生和西医医生都交流，因为有的中草药会和一些西药发生不良反应，需要注意。

        Q：请问国外医院有提倡给淋巴瘤白血病患儿吃提高免疫力的一些保健品吗？如果有的话一般是些什么产品?

        A：对于免疫力可以参考第一个问题。我们不提倡给患儿吃保健品来提高免疫力。也没有什么保健品吃了就可以提高免疫力。提倡健康饮食，只有缺乏某些营养素，或者是缺乏风险高的时候，才会根据患儿的个体情况来推荐需要补充的营养素。

        Q: 孙老师，能在这里认识您是我们的福音，国内对于急淋白血病通常只负责西医式治疗，一旦问及营养相关事宜，就说不要吃海鲜其他没有忌口，所以我们现在的原则是各种水果蔬菜红肉白肉都吃些，酸奶牛奶不断，但是缺乏系统安排。我们还有一个月时间就要结束维持治疗，后续就是免疫力恢复期，急需您在营养学上的建议，非常感谢您！

        A：您的做法很好。另外海鲜不需要特别忌口，如果孩子不过敏的话，鱼虾等都是很优质的蛋白质来源。
        治疗结束后多吃五谷杂粮、少食精白米面；多吃蔬菜水果，少食深加工零食；多吃优质蛋白（优质蛋白，例如肉、蛋、奶、禽，鱼虾，大豆及大豆制品，藜麦等），适当控制红肉（不要顿顿都吃猪肉、牛肉、羊肉等红肉），少食加工肉类（腌肉、香肠、腊肉等等）；适量乳制品和坚果，控制糖和油。
        我们在越来越多的研究中发现，急淋白血病患儿在治疗结束后，更喜欢吃一些高热量低营养的食物，这会使体重显著增加，快速的体重增长对健康十分不利。超重肥胖还增加了代谢疾病（高血压，糖尿病，高血脂）和二次癌症的风险。总的来说，健康饮食、增加运动、保障睡眠是治疗后干预的重点。


        Q：因化疗过多引起的继发性范可尼综合症，身高发育还算理想，体重不足，范可尼综合症会流失蛋白质和葡萄糖，请问孙老师，怎样才能确保营养充足？有没有可以参考的营养方案？有没有特别需要注意的方面？和其他肾病一样，需要忌口吗？

        A：对于化疗药物产生的继发性范可尼综合症后，一般会通过调整药物来降低肾脏的损害。如你所说，范可尼综合症会引起蛋白质、葡萄糖从尿液流失，另外也会导致矿物质流失，特别是磷，易造成骨质流失；同时尿液增加易造成脱水。在营养方面可以考虑以下几点：

        •    均衡膳食，保障营养的供给，每餐都有优质蛋白。可以根据体重变化来调整需要摄入的热量。同时保证饮水充足。
        •    保障骨骼健康：考虑给予补充剂，如磷和维生素D。建议在验血时加做维生素D 的检测（25OH vitamin D, 25羟维生素D）。值得注意的是，当肾脏损伤以后，直接给予一般的维生素D补充剂 [（如维生素D2 也就是钙化醇 (ergocalciferol),维生素D3 也就是胆钙化醇（cholecalciferol）] 身体不能很好利用，需要直接给予骨化三醇(calcitriol), 请咨询医生根据孩子的个体情况指导适合的剂量。

        这个和我们普遍上认识的慢性肾病不同，不用特别忌口，除非血检指标发现有需要干预的。

        Q：孙医生您好我们结疗后听说有很多"发物"不能吃，例如，鸡蛋，海鲜，羊肉，螃蟹，等等。希望您能科学的帮我们解释一下，这些食物是否真的需要忌口。尤其是海鲜，个人觉得属于高蛋白低脂肪的东西，营养丰富，想给孩子吃点，又有所顾忌。谢谢。

        A：这些发物（例如，鸡蛋、海鲜、羊肉、螃蟹）不需要忌口。只要保证卫生，做熟，都是可以吃的，而且如您所说，海鲜都是优质蛋白，尤其是鱼肉，是非常容易消化吸收的优质蛋白，只要孩子没有过敏，都是可以吃的。

        “发物”是中医加民间的说法，在现代营养学里没有这个概念。我没有中医的专业知识，在向一位拿着国务院特殊津贴的著名中医请教时，我学习到发物在中医的概念里是一个非常形象的东西，判断是否为发物，是人对动物习性的一种观测得出的。中医治疗中，讲究的是搭配，中医配的抑制肿瘤的药，发物会对药产生抵抗作用，所以在中医治疗中会限制发物摄入。但并不是民间所有列举的发物都是中医意义上真正的发物。而且他也觉得如果病人没有用中医的治疗方式，就没有必要限制这些“发物”。同时我也发现在判断是否是发物的时候，缺少明确和实际的标准，我觉得这个理论并不能说服我，我也不认为限制这些所谓的“发物”是利大于弊的。

        我非常理解，家长对孩子十分尽责，想给孩子提供最好的营养，把所有可能的伤害降到最低。我希望家长们要抓住主要的问题，在孩子治疗和康复的过程中，最重要的是营养均衡的膳食，而不是什么能吃、什么不能吃。这些没有科学依据的说法，只会增加家长的焦虑与烦恼，限制这些是没有意义的。因为治疗和疾病带来的副作用已经让孩子食欲减少，再限制这些，产生的弊就远远大于它也许会有的一点点“利”。

        您提到的这些发物，只要孩子愿意吃，都是很好的食物，完全没有必要禁忌。

        Q：我们是急淋孩子快五岁了，生病前就很挑食，现在更挑食了，每次吃饭都愁死我了，真不知道该怎么办？胃口很小，吃饭的时候就不想吃，饿了就喝点稀饭吃肉喝汤吃水果，基本上不吃菜，像我们这种情况该怎么纠正孩子的不好的饮食习惯？

        A：生病以前，对于普通孩子，让孩子喜欢吃一个新的食物，并不是理所应当的。研究表明，让孩子喜欢吃一种食物，要经历10-15次的尝试，不能因为孩子不喜欢吃，就不再提供，而是变花样，换烹饪方法，给孩子提供多次尝试的机会。

        治疗以后，孩子胃口不好，食欲差是治疗中常见的副作用。一方面是治疗药物所带来的食欲抑制；另一方面是治疗带来的身体劳累感，不想吃东西；再一个方面是治疗药物导致味觉产生改变。这些都导致了孩子的食欲下降。可以参考第二个问题中关于增加食物的方法。

        对于你们家孩子，基本上不吃菜的话可以考虑把菜和水果搅拌在一起做成蔬果汁给孩子喝，另外蔬果汁冻在冰箱里还可以成为夏天健康的冰棒。尽量不要做白粥，可以尝试五谷杂豆粥、海鲜粥、菜蛋粥等等。比如可以把菜、肉、坚果、煮熟的蛋剁碎，放在粥里，让粥的营养尽量丰富。

        Q：女儿六急淋B白血病两年维持期，想请问专家，急淋患儿平时饮食注意事项。

        A：急淋患儿饮食注意事项可以概括为：

        一要满足儿童生长所需的均衡膳食以及治疗期间增加的蛋白质需要；
        二要根据治疗调整营养供给的方式。
        一忌不洁、有食品安全风险的食物；
        二忌没有科学依据、可能有害的偏方。

        结束治疗以后，饮食注意事项主要是建立健康的饮食习惯、均衡营养。多吃五谷杂粮、少食精白米面；多吃蔬菜水果，少食深加工零食；多吃优质蛋白，适当控制红肉（不要每顿都吃猪肉、牛肉、羊肉等红肉；可以多吃白肉，如鸡鸭鱼等），少食加工肉类（腌肉、香肠、腊肉等等）；适量乳制品和坚果，控制油盐。

        另外，注意运动和睡眠。关注生长发育，满足这个年龄的生长速率。特别是要避免体重过快增加，导致超重和肥胖。

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