导致PICC导管回血的原因有哪些？

        向日葵志愿者 | 顺钰

        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章后留言，专家老师会选取相关的问题进行回答。

        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

        第52期，我们有幸邀请到中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）护士长张慧敏。为我们解答“血液病患儿感染预防及PICC导管护理”方面的问题。

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        张慧敏，中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）儿童血液病诊疗中心护士长、院内IV Team组长、副主任护师。

        本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。

01

        Q：老师您好！男孩，3岁，急性淋巴细胞白血病低危组。2018年7月20号发病时植入PICC开始化疗。现在上二疗最后一个大剂量，之后每月要推长春。我想问的是，上完这个大剂量后，PICC管拔掉好还是不拔好？

        A：关于是否拔管，个人建议综合考虑。

        首先，不论是长春新碱还是长春地辛均属于发疱性药物，一旦渗漏于皮下可导致皮下组织坏死，建议使用深静脉导管；

        第二，PICC最长可留置一年，如果所在地医院可以进行PICC维护，而且患儿外周血管条件不好，穿刺困难，建议保留一段时间；

        第三，如果孩子的血管条件相对较好，外周静脉穿刺不是很困难，同时PICC导管日常维护很困难，比如带管过程中出现过导管相关并发症，则建议尽早拔除导管。

02

        Q：女孩，5岁，急性淋巴细胞白血病低危组。前期治疗挺顺利，没有感染，46天骨穿结果完全缓解，现在刚刚进入小循环。我想问下护士长，我家孩子小循环期间可以买外边卖的小饼干或者是蛋糕店刚做的蛋糕点心吃吗？她的餐具还用每天都消毒吗？希望护士长能给解答，谢谢！

        A：只要孩子还在治疗期间，都不建议吃外边卖的小饼干或蛋糕，因为不清楚店里的卫生情况。正在接受化疗的孩子进食不洁食物可能引起胃肠炎，严重者会发生败血症而危及生命, 所以尽量是自己做干净卫生的食物，给孩子吃着放心。

        如果血象正常的话，餐具每日清洁、干燥保存即可，不需要每天消毒。当白细胞低于1.0x109，中性粒细胞低于0.5x109时，餐具需要消毒。

03

        Q：女孩，5周岁11个月，确诊急淋B。门冬诱导缓解期，刚做完15天骨穿，周三四五吃复方新诺明，每天早晚吃5粒泼尼松、米雅、钙粉。还有肺炎，每天雾化2次异丙、布地奈德、重组人干扰素。晚上输液葡萄糖氯化钠、肺部消炎药。15天骨穿后体温升高，一天内37.4度到38度，请问骨穿后发烧什么原因？谢谢！

        A：骨穿本身不会引起发热，合并感染时可能会出现发热。患儿可能仍处于骨髓抑制期，中性粒细胞缺乏易出现反复感染而发热的情况。

04

        Q：张护士长，您好。我家男孩，2岁6个月，急性淋巴细胞白血病，用2015方案，目前巩固治疗HD-MTX。血象很差，前期没有做输液港，化疗药物及抽血都通过留置针。通过肿瘤溶解综合征的考验后，继续使用培门冬进行治疗，期间低糖低脂饮食，不敢吃荤。现第46天骨穿报告显示骨髓缓解。通过留置针输化疗药物特别损伤血管，我家孩子静脉已经有点硬化了。请问有什么办法对静脉进行护理？

         A：化疗药物损伤后的静脉很难在短时间内恢复。静脉硬化可以使用多磺酸粘多糖（俗称喜辽妥）软膏敷患处，按摩至药物完全吸收，每日数次。从您的描述看，患儿后续治疗可能还要持续一段时间，年龄又小，因此还是建议尽快置入深静脉导管。

        除了输液港，还可以选择PICC（儿童有3Fr）导管，不建议使用留置针输注化疗药。

        另外，诱导化疗期间的要求是低脂饮食，而不是低蛋白饮食，应尽量减少进食油炸食品、奶油、肥肉等食物，可适量进食瘦肉、清蒸鱼、水煮虾、鸡蛋等优质蛋白、易消化的食物，但应注意规律饮食，避免暴饮暴食。

        HD-MTX化疗期间，容易导致胃肠道黏膜功能损伤。患儿可能会有恶心呕吐，此时患儿胃肠功能较弱，加之血象很低，饮食方面应注意干净卫生，选择清淡易消化、富于营养的食物。

05

        Q：男孩，六岁八个月，急性淋巴细胞白血病中危，目前第六个疗程。PICC植入半年时间总是回血，PICC回血正常吗？

        A：PICC导管经常回血肯定是不正常的。导致回血的原因有：

        (1) 导管脱出，导管尖端位置已不在上腔静脉下三分之一；

        (2) 导管漂移至颈内静脉。造成导管漂移的原因一般是由于带管过程患者大幅度活动置管侧手臂、弯腰等动作；

        (3) 剧烈的咳嗽、恶心、呕吐、便秘等可致胸腔压力增加，也可导致回血发生。

        (4) 三向瓣膜导管随着使用时间的延长，导管尖端瓣膜损坏，导致瓣膜不能正常闭合，处于开放状态；

        (5) 导管体内打折。

        综上，建议您先给孩子复查胸片，查看导管尖端位置是否正确，以及是否存在导管漂移、体内打折。排除上述因素后，避免置管侧手臂过度活动，每日密切观察导管内回血情况，如有导致胸腔压力增加的因素应及时找护士冲管。

06

        Q：您好。女孩，15岁，急淋中危，第二个大循环下疗了。前期一直是以化疗为主，一直挺顺利的。现在孩子能像正常孩子去学校上课吗？因为是上初中，课程多，这样的环境会影响她的康复吗？

        A：随着我国儿童白血病治疗水平的不断提高，愈来愈多的患儿被完全治愈，获得长期生存，我们也希望他们在身体康复的同时，有着健康的心理。回归学校，与同龄人正常交往是他们今后适应社会的重要手段。

        因此治疗间歇期，如果患儿血象正常，一般状况尚可，可以考虑去上课。关于学习量力而行就好，不要给孩子太大的压力，毕竟现在选择的机会很多，培养健康良好的心态和适应社会的能力比单纯的学习成绩更重要。

        但是要注意上学后保持每天规律作息、足够的睡眠和均衡的营养。

07

        Q：男孩，2岁4个月，急性淋巴细胞白血病ALL。在早期诱导缓解治疗阶段第6天开始阴茎感染，第21天感染严重，阴茎伤口出现皮肤坏死的情况，紧急手术，暂停化疗8天。第30天开始化疗进行CAM阶段，上环磷酰胺、注射美斯纳，大量水化、鞘注，一周阿糖胞苷，服用40mg的6MP一周。今天是CAM第一天：

        （1）由于大量的水化，尿也比较多，阴茎植皮手术后又要保持干燥，不知道怎样能够降低再次感染的风险？现在护理就是尿完用棉签擦干尿液，一天4次用碘伏棉球消毒吹干，擦百多邦后吹干。不知道护理上还可以怎样做？

        （2）口腔护理怎样比较好？他不愿意用氯己定漱口水，现在一天三餐后拿盐水漱口，没有刷牙，怎样才是正确的口腔护理？他又喜欢睡觉的时候吃手指，制止不了，哭闹。谢谢解答！

        A：（1）根据您的描述，不能判断孩子皮肤坏死严重程度，及植皮后的具体情况，尿道及外生殖器护理方法，需要根据孩子具体情况咨询当地医院医生及护士，找到最适合孩子的护理方法。

        （2）如果口腔黏膜正常，没有溃疡，继续使用盐水漱口没有问题。口腔护理，第一是要教会患儿漱口的正确方法：漱口时让患儿用力将两腮鼓起来，多重复几次，尽量将口腔内食物残渣漱出来；同时，每次漱口后家长应检查口腔内食物残渣是否清理干净。如果患儿不配合，或者动作不到位，家长应准备无菌棉签或纱布帮助患儿清理口腔食物残渣，使用棉签时注意避免损伤患儿口腔黏膜。

        患儿血小板高于25x109/L，没有明显出血倾向，可以使用软毛牙刷给患儿清洁口腔。注意每日观察口腔黏膜有无出血、溃疡等情况。患儿有吸吮手指不良习惯，容易导致手指感染，口腔溃疡几率增加，做为家长应尽量想办法转移患儿注意力，改掉吸吮手指习惯。如果很难改掉，一定要注意手指卫生，预防手指感染。

08

        Q：男孩，12岁，急性淋巴细胞白血病，正在进行维持治疗。按2015方案治疗，中危八个疗程走完，用时刚好一年整。请问医生孩子刚做完第二次维持回家几天后经常说胳膊痛说是筋痛，有时还说皮肉痛，请问是化疗药物刺激的血管痛吗？

        A：不知道患儿使用的是何种化疗药，给药途径是静脉、口服、还是皮下注射？如果通过静脉途径给药，是外周静脉还是中心静脉导管？

        若使用的是外周静脉，因化疗药物很多属于刺激性药物，这类药物使用外周静脉输注，会对血管造成很强的刺激，导致静脉炎发生，具体表现会沿静脉走向出现红肿热痛，条索状改变。

        如果是中心静脉导管，出现穿刺侧手臂疼痛应考虑导管相关感染、血栓形成、继发性静脉炎。

        另外，除了静脉相关问题，化疗过程中可能会出现不适的症状，很多原因都会引起疼痛，需要鉴别是药物引起的局部反应还是全身反应，或者是疾病本身的原因。其次需要观察孩子血常规的变化，如果疼痛反复发生，需要警惕疾病复发，具体情况可咨询您的主管医生或当地血液科医生及护士。 

09

        Q：白血病化疗期，开始时指标不够，所以没做输液港。在静脉挂了几次化疗药物柔红霉素，静脉损伤比较严重。现在应该做什么才能让静脉恢复呢？

        A：大部分化疗药物对血管具有较强的刺激性，还是建议尽快建立深静脉通路。如果输液港时机不合适，咨询一下PICC是否可以。已经损伤的静脉短时间内很难恢复，可尝试应用水胶体敷料，微波理疗等方法，也可用多磺酸粘多糖（俗称喜辽妥）软膏敷患处，按摩至药物完全吸收，每日数次。

10

        Q：您好！张主任，孩子在武汉做的3FrPICC，治疗中导管外露有断裂过一次，后来接上了，我想了解的是：（1）孩子每周换敷贴都会有皮肤疼痛感，皮肤表面红肿，有什么好的解决办法吗？（2）3FrPICC能输血、输营养液和抽血化验吗？谢谢！

        A：（1）没有看到患儿实际情况，从你的描述看有两种可能：

        第一，单纯因敷贴过敏导致皮肤表面疼痛，可以试试使用3M皮肤保护剂，一般在皮肤消毒结束后、贴贴膜之前使用，使用后会在患儿皮肤表面形成一层保护层，可以一定程度减轻下次去除贴膜时对皮肤的损伤。

        第二，如果皮肤疼痛伴有表面红肿，这种红肿又是在穿刺点周围，是否有局部感染可能？建议咨询当地有资质的护理人员实地查看患儿局部情况。

        （2）3FrPICC导管可以输血，输营养液，但是要适当增加脉冲式冲管的次数，防止血液及营养液在管壁附着造成导管堵塞。

        关于经导管取血，没有绝对禁忌。原则上所有的血液标本不建议经导管取血。但是大多数儿童对静脉穿刺很恐惧，部分患儿静脉穿刺很困难，因此，临床除部分对标本要求特别严格的项目，如出凝血检查非特殊情况下必须抽血静脉血标本，其他的血液检验标本，如果经导管取血很顺畅，抽血后能保证脉冲式手法将导管壁附着的血液冲洗干净即可。

        但是值得提醒的是，三向瓣膜式PICC导管，频繁导管取血容易导致导管尖端瓣膜失效，会出现回血现象。

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        Q：您好，我家宝宝一岁半，感觉化疗期间肠道反应很敏感，拉肚子频繁，就怕他营养跟不上，请问有什么好办法？

        A：根据您的描述，这个年龄段孩子上化疗容易引发肠道菌群失调，导致拉肚子。可以咨询当地医院医生，孩子拉肚子属于肠道菌群失调还是肠道感染，是否可以适当给予调节肠道菌群的药物口服。

        关于营养方面，尽量给孩子吃清淡易消化的流质饮食，待患儿腹泻次数减少，肠道功能慢慢恢复，可逐渐增加半流质、软食。也可以喝奶粉补充营养，注意奶瓶消毒和口腔清洁。

        如果有条件的话，可以咨询医院营养科，根据孩子需要，补充适合孩子的易吸收的营养物质。

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        Q：孩子急淋B维持已经有差不多九个月，还是一样多汗，尤其是晚上需要更换好几件衣服，脚心也容易出冷汗，不爱吃肉还常口腔异味严重，查了肝功能也不高，请问这是什么原因，需要怎么食疗改善？谢谢您。

        A：孩子多汗原因很多，可能室温高，孩子穿着过多，或者孩子体质虚弱等原因，可根据孩子具体情况咨询您的主管医生。

        口腔异味严重的问题，多是因为消化功能不良引起，最好咨询您的主管医生或消化科医生，查明具体原因再处理。

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        Q：张护士长，您好。打完升白针会有骨痛的现象吗？该怎么能缓解呢?

        A：骨骼肌肉疼痛是粒细胞集落刺激因子注射后常见不良反应，轻度酸痛无需处理，一般程度的疼痛需要咨询当地医院医生，按医嘱使用镇痛药物。对于剧烈的疼痛，需要咨询医生，是否需要暂时停用药物，多数患儿疼痛是可以缓解的。

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        Q：想请问下老师，PICC的使用时间最长是多久，可以重复置管吗？

        A：PICC导管最长可以使用一年，可以根据患儿病情及治疗需要，根据孩子血管条件综合考虑，可以重复置管。